心肌缺血诊断的好帮手缺血修饰白蛋白

胸痛是急诊室常见症状。约1/5的胸痛病人最终被诊断急性冠脉综合征（ACS）。绝大多数临床指南有如何处理ACS的建议。但在急诊室如何迅速准确排除ACS，特别对ECG、肌钙蛋白均阴性的胸痛病人如何正确处理是更大的挑战。常规AMI检测项目多为心肌坏死后产物，往往出现比较晚，临床上有相当一部分由心肌缺血导致的ACS患者，因症状隐匿被漏诊而未入院治疗，其死亡危险性比住院者高1倍。

目前诊断ACS的常见方法：

1. 心电图（ECG），是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。广泛用于因胸部不适就诊的病人，ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够，且心梗病人也可表现为心电图正常的情况。

2. CK、CK-MB、Mb，从心肌细胞释放入血，但骨骼肌中也存在，即缺乏特异性。

3. cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生，其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。cTn仅在细胞完全破坏至不可逆时，血中才会大量出现，缺乏及时性，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。

因此，理想的心肌缺血标志物需具备以下几个特征：出现早、特异性强、灵敏度高、稳定性好、实用性强。经研究发现缺血修饰白蛋白（IMA）是心肌缺血的特异性标志物，它因“发现早”而成为临床诊断心肌缺血早期的生化指标新宠。

关于缺血性修饰白蛋白

缺血修饰白蛋白(IMA)是一种新的较为理想的缺血标志物,它是第一个被美国食品药品管理局(FDA)批准销售的心肌缺血标志物。多方面研究证明,IMA可敏感的反映心肌缺血状况,在急性冠状动脉综合征的早期诊断、危险分层、指导治疗等方面有重要意义,是目前较为理想的检测心肌缺血的生化标志物。

自1999年以来，全世界超过14个国家，50个不同大型临床试验，包含9000多个病例，发现以下关于缺血修饰白蛋白（IMA）的结果：  

1. IMA 在心肌缺血后5~10 min即可升高，是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。

2. IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志，有相当高的灵敏度（>80%），IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如cTn、Mb、CK-MB只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。而IMA它在ACS的早期可逆阶段即可检出，对于早期发现心肌缺血病人，抓紧时间采取措施，挽救缺血心肌有重要意义。需要强调的是，IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。

3. IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。

4. IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。

5.IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。

经研究发现，IMA与其他心肌缺血检测方法联合应用ROC下曲线面积较大，对心肌缺血诊断效果较好，可帮助医师尽早的制定患者处理方案。下表为3种心肌缺血检查方法的不同组合诊断ACS的性能评价：