【一般资料】
女性，71岁，农民
【主诉】
间断咳喘10余年,加重伴喘息、气短6天入院。
【现病史】
患者缘于10余年前无明显诱因每于着凉后便出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,口服药物治疗可好转。随时间推移病情逐渐加重,发作时出现喘息、气短,每年持续3个月以上,平时般情况可,于6天前患者喘息、气短加重,活动后尤甚,夜间高枕卧位,无阵发性呼吸困难,上腹部胀满不适,双下肢无明显水肿,在家未诊治而来我院,查胸部CT示:慢支·肺气肿右肺上叶结核·两肺多发炎性改变;上腹部CT示:平扫未见明显异常。以“慢性阻塞性肺病伴急性加重·慢性肺源性心脏病·心力衰竭”收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,饮食较差,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往无高血压病史、否认糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
【查体】
体温:37.1℃,心律:106次/分·呼吸:19次/分·血压147/96mmHg·全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,减弱,两肺未闻干鸣,可闻及湿性啰音。心界稍向右扩大,心律106次/分,节律规整,心音低钝,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢稍水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
胸部CT示:慢支肺气肿右肺上叶结核·两肺多发炎性改变
【初步诊断】
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重·慢性肺源性心脏病·心力衰竭心功能Ⅲ级;2.肺结核
【鉴别诊断】
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
【诊疗经过】
静点头孢哌酮舒巴坦、银杏叶提取物、泮托拉唑、单硝酸异山梨脂等药物及对症治疗,注意病情变化。
【临床诊断】
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重,慢性肺源性心脏病,心力衰竭心功能Ⅲ级;2.肺结核
【病例分析/讨论】
患者入院后病情较为明确，平时需增强抵抗力，防止感冒，这类疾病，感冒以后非常容易复发况且不能治愈，只可以缓解，且心功能差需同时兼顾治疗。
病例来源：爱爱医