牙槽骨骨开窗由美国牙髓病协会（American Association of Endodontists）定义（2007年）为一种位于根部唇颊侧的牙槽突窗口状的牙槽骨板开口或缺损，而不存在累及边缘骨的现象，通常发病率在7.5%-20%之间。骨开窗造成正畸治疗的失败，影响种植体的骨结合，易使牙周手术的预后不良，因此，在正畸、种植及牙周领域多有报道。
虽然骨开窗可致牙根尖区压痛，牙齿疼痛甚至牙髓坏死，但在牙体牙髓学科中却鲜见报道。其主要是因为大多数医生将患牙误诊为持续性根尖周炎（PRP），而没有诊断为根尖骨开窗。本文作者收治了1例根尖骨开窗导致的根尖持续性压痛的患者临床资料，结合文献进行探讨，为临床医生提供参考。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，50岁，女性，自述五年前右上颌第一前磨牙因龋坏引起的牙齿疼痛，在当地诊所行“根管治疗术”，术后至今患牙根尖区有手指按压痛，来我院牙体牙髓科就诊。既往身体健康，否认高血压、糖尿病及家族疾病史。
口腔检查：14远中面可见大面积树脂充填物，探诊（-），冷水反应不敏感，叩痛（+），牙齿无松动，牙龈充血，根尖区压痛。根尖X线片显示：14根管内可见不良充填物，根尖1/3欠充、根充材料疏松、不实，根尖区0.2cm×0.1cm椭圆形边界清楚的密度减低的透射影。初诊诊断为14慢性根尖周炎，需进行根管再治疗。
1.2 治疗方式及预后
患牙14去除原充填及根充材料，10#探查颊、舌2根管，颊侧根管通畅，显微镜下显示腭侧根管钙化不通，Root-ZX测量根管长度，B=18.5mm，P=14mm。Mtwo镍钛器械根管预备至F2，3%双氧水及0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入氢氧化钙，氧化锌暂封窝洞。两次换药后，患牙仍有叩诊不适，根尖区压痛并未得到缓解。
于是拍摄锥形束CT（CBCT）并三维重建影像和冠状面影像及矢状面显示：①14根尖颊侧骨壁缺失；②腭侧根管钙化。由此确诊为14根尖骨开窗。经过与患者交待病情后，患者理解根尖骨开窗的特点，建议根管再治疗后行根尖切除术。患者不愿接受手术，故行AH-PLUS根充糊剂及大锥度牙胶尖垂直加压法行根管充填，纳米复合树脂恢复冠部缺损，调观察，嘱勿用手按压根尖处，如病变无好转或加重，考虑行根切手术。
1.3 随访情况
因患者股骨骨折，一年半后复诊，压痛消失，患牙无自觉症状，可正常行使咀嚼功能，拍CBCT复查并进行三维重建，与根充前比较骨开窗面积明显减小。在治疗前后的CBCT 冠状切面可见，根尖与腭侧骨壁之间的阴影距离由原来的2.18mm减少至1.23mm，表明在原本的没有骨的腭侧骨板低密度影区，出现了高密度的骨组织；CBCT的矢状面也佐证了这一点。
2.讨论
根尖骨开窗的发生是上牙多于下牙、前牙多于后牙，常见的患牙为尖牙和上颌第一磨牙的近中颊根。尽管造成根尖骨开窗的原因尚未清楚，有学者认为根尖移动到骨皮质限制时，将导致骨开窗、骨开裂、牙根吸收等严重并发症。就目前而言，首先考虑是解剖因素诸如年龄相关性的牙槽骨改变，牙与牙槽骨的位置关系，其次是异常的咬合关系，如深覆在上颌前部区域更常伴有骨开窗。
临床上，根尖骨开窗经常被误诊为PRP。PRP是指进行完善的根管治疗后，根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变；PRP是临床的疑难问题，发生率约为10%-20%。在大多数的病例中，口腔医生在对患者进行根管再治疗时，在多次换药后，叩痛及压痛等症状并未得到改善，即使没有可信的病理支撑，大多数医生倾向于将患牙诊断为PRP。另外，根尖骨开窗患者因常常难以确定疼痛的原因，为解决疼痛，多次就医，故容易出现过度诊疗的情况。
西班牙的学者报道了1例32岁女性患者上颌后壁区域有弥漫性、自发性、中度疼痛，面部肌肉运动或咀嚼运动疼痛加重和电击样疼痛症状的根尖骨开窗病人。该患者的诊断十分困难。在排除三叉神经痛后，初次诊断结果为非典型性面痛。在经过神经科医生和牙体牙髓科医生会诊后，最终确诊为由于26的根尖骨开窗伴根管超充。由于根尖骨开窗可导致慢性面部疼痛症状，进而采用外科治疗手段治疗不明原因慢性疼痛，最终可能导致疼痛持续，加剧甚至难以治愈慢性疼痛。
本例根尖骨开窗，经两次换药后仍有症状，也被怀疑为PRP，其原因是：1）影像学上，根尖骨开窗的二维根尖X线片显示的根尖暗影，与PRP的表现没有差别；2）临床症状上，两者均表现为持续性的根尖疼痛、压痛及叩诊不适。故无法从影像学和临床症状上区分出PRP和根尖骨开窗。患者在接受CBCT辅助检查后，才确诊为14根尖骨开窗。由此可见，采用CBCT对于根尖骨开窗进行病情分析和诊断十分重要。
首先，所有牙槽骨缺损都能通过CBCT得到十分明确诊断，而根尖片无法对颊舌侧病变进行检测。其次，CBCT三维容积重建对诊断骨开裂和骨开窗准确率为90%-100%，优于传统的多平面重建结果。更重要的是，相较于骨开裂而言，CBCT 能更准确地识别根尖骨开窗。值得注意的是，当牙槽骨厚度过薄时，牙槽骨在CBCT上不可见。有研究证明牙槽骨至少应大于0.6 mm 才能在CBCT 图像上与牙骨质区分。因而，较薄的牙槽骨在CBCT图像可能形成骨缺损假象，从而造成对骨开窗与骨开裂的假阳性诊断。因此，若在CBCT上未见骨缺损，则可认为实际无骨缺损发生。
对于根尖骨开窗患者的治疗，根据病情的不同进而采取不同的治疗手段。根据CBCT 揭示的骨缺损特征对根尖病变进行分类，Yoshioka T等人将其分为Ⅰ-Ⅴ型，将根尖骨开窗确定为“V型病变”，特点是根尖突出于颊侧或唇侧牙槽骨骨表面，并伴有颊侧或唇侧骨板缺损，其余骨壁完整。
根尖骨开窗分为三类：1类是仅根尖孔突出；2类是根尖三分之一突出；3类是整个根部突出。对于1类与2类的治疗建议为手术暴露根尖，行根尖切除术，使得根尖“修剪”回周围骨组织内。3类的治疗是建议拔除。本病例属于1类根尖骨开窗。日本学者也遇到与笔者病情相似的根尖骨开窗患者时，采取了根管治疗和根尖切除术。他认为合理的根管治疗和去除病因后，可促进根尖骨壁再生和消除根尖区疼痛症状。
而作者对于本病例只进行了完善根管再治疗，去除咬合干扰，嘱患者勿按压根尖处，一年半后随访显示患牙可行使正常咀嚼功能，疼痛消失，同时CBCT显示根尖部骨开窗面积减小，根尖腭侧骨质再生。原因主要是：首先彻底去除不良根充材料，进行了完善的根管治疗。其次，当发现患牙症状与常见的根尖周炎不同时，及时拍CBCT，明确了诊断；另外，对患牙进行了调，去除了咬合干扰。
由此提示：①经完善的根管治疗，根尖疼痛无改善，应及时拍CBCT，排除根尖骨开窗的可能；避免多次根管封药带来的副作用，使病情进一步复杂。②根管治疗后可观察随诊，不经根尖手术也可取得良好的临床效果；③因咬合对根尖骨开窗的影响，建议检查咬合，必要时进行适当调整。患牙还需继续跟踪随访。
大部分文献报道，根尖骨开窗患者应行根尖切除术，但本病例在根管再治疗后，未行根尖切除术，取得了良好的临床效果。当然不排除仍有疼痛不适或根尖暗影不减小或增大的可能性，如出现此类情况仍需进行根尖切除手术。