糖皮质激素在结核菌脑(膜)炎中的应用

 结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis,以下简称TM）是由结核菌侵入蛛网膜下腔引起的软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。由于病变所在解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了TM是最严重的结核病。早年为不治之症，近年来由于对TM研究不断深入，尤其是合理化疗，并联用糖皮质激素等实施综合治疗，加之精心护理使TM治愈率明显提高。糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抗纤维细胞增生的作用，适用于病情较严重的患者以控制感染性反应和脑膜黏联，使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生，与抗结核杆菌药物的有效治疗起协同作用。谭建龙等报道对某些小儿结核性脑膜炎的研究表明，早期抗结核杆菌治疗，糖皮质激素的应用或鞘内注射对改善TM的预后有重要价值。釆用糖皮质激素治疗脑底脑膜炎型感染疗效较好，如患儿已确诊患有脑膜脑炎型（晚期）或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，糖皮质激素治疗效果不明显。临床上使用糖皮质激素剂量要适中，如醋酸泼尼松（强的松）或甲基泼尼松龙（强的松龙）1.5～2.0mg/（kg*d），最大剂量不宜大于45mg/d,地塞米松的临床疗效比醋酸泼尼松或甲基泼尼松龙大5倍，故剂量为其1/5;氢化可的松在急性期可静滴1疗程（1～2周），剂量为5mg/（kg.d）。对糖皮质激素减量使用过程中可釆用促肾上腺糖皮质激素，12.5～25U/d,肌内注射。糖皮质激素于用药4?6周后缓慢减量，根据病情在2～3月内减完。对已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势的患儿可鞘内注射糖皮质激素，应用中对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等要特别谨慎。

    董庆林等报道在成人结核性脑膜炎治疗中，糖皮质激素辅助疗效的研究，结果显示糖皮质激素能降低不良转归的危险发生以及患者局灶神经异常的发生率，对死亡率及听力丧失的发生率无显著改善。ThwaitesGE等在2004年《新英格兰医学杂志》上报道—项随机、对照的研究结果，在这项研究中，545名结核性脑膜炎病人（有或无HIV感染）被随机分为标准抗结核杆菌治疗辅以地塞米松或标准抗结核治疗辅以安慰剂治疗。根据格拉斯哥昏迷评分（CGCS）分为I、Ⅱ、Ⅲ期患者：I期患者先静注地塞米松2周，然后改为口服4周；Ⅱ、Ⅲ期患者先静注地塞米松4周，然后口服4周。结果表明糖皮质激素辅助治疗可改善结核性脑膜炎生存率。该文献釆用的大样本第1次证实了地塞米松对结核性脑膜炎成年患者的疗效。

    此外，2009年王焱烽等报道对晚期结核性脑膜炎治疗中应用糖皮质激素冲击量的治疗疗效及安全性进行了研究，结果显示糖皮质激素对晚期结核性脑膜炎疗效显著，无明显不良反应。

    糖皮质激素在结核菌脑膜炎中的应用原则是：必须与有效的抗结核杆菌药物同时应用，剂量和疗程要适中，对于需要应用的病例应越早用越好。若不合时宜使用糖皮质激素，则可能导致患者免疫低下，结核杆菌经血行播散，从而导致结核性脑膜炎急性发作。