剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎着床在子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是剖宫产远期并发症之一。CSP与异位妊娠总数比为1/1800～1/2216，已经超过宫颈妊娠[2]。如果早期不及时干预，妊娠物可种植于子宫瘢痕凹陷处，并且不断向子宫肌层发展，与其发生粘连、植入、穿透，甚至引起子宫破裂，发生难以控制的大出血，严重影响妊娠妇女的身心健康[3]。2013年WHO调查资料表明，我国剖宫产率已达55%，居世界第一位。随着我国生育政策越来越宽松，势必导致今后CSP发病率呈上升趋势，因此妇科医生应重视该疾病。本文总结我院近3年来19例CSP患者的病例资料，探讨经阴道彩色多普勒超声在CSP中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年12月2日～2016年7月6日经手术和病理证实的19例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，年龄26～38岁，停经时间38～109 d，其中有两次以上剖宫产手术者4例，阴道不规则流血者15例。
1.2 设备与方法
使用设备为PHILIPS彩色多普勒超声机，其探头频率为5～9 MHz。检查前嘱患者排尽膀胱中的尿液，采用膀胱截石体位，将腔内探头套上避孕套轻柔地放入阴道顶端，首先检查子宫、附件和盆腔，然后观察妊娠囊位置、回声的特征及周边血流信号分布情况。
1.3 观察指标
目前经阴道彩色多普勒超声诊断CSP的推荐标准[4]：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。观察妊娠囊大小、位置、宫颈宫腔情况、子宫切口处肌层与妊娠物的回声、血流分布情况。
2 结果
2.1 一般情况
回顾分析19例确诊为CSP患者的声像图。其中后位子宫6例，前位子宫13例。包块周边或内部可见血流信号丰富者16例。经阴道彩色多普勒超声确诊18例，漏诊1例由磁共振确诊，准确率为94.7%。
2.2 声像图特征及治疗措施
根据声像图特征将子宫切口瘢痕部位妊娠分为孕囊表面型、孕囊植入型、包块侵蚀型和包块残留型。 孕囊表面型5例，子宫峡部切口处可见孕囊，孕囊大小约1.1～2.7 cm，囊内见卵黄囊，胚芽及胎心搏动（封三图4）。3例患者病变部位少量血流信号，直接经阴道彩色多普勒超声引导下清宫，2例按疗程口服米非司酮片+米索前列醇片后，经阴道彩色多普勒超声动态观察病灶大小及血供，择期超声引导下清宫。
孕囊植入型8例，子宫下段切口可见孕囊，局部有丰富血流信号，孕囊大小1.2～3.2 cm，囊内可见胚芽和胎心搏动，孕囊部分嵌入子宫下段剖宫产切口肌层内（封三图5），该型患者均行子宫动脉栓塞术，术后经阴道彩色多普勒超声检查发现血流明显减少，7例择期腹腔镜下行病灶切除术，1例超声引导下清宫。
包块残留型3例，子宫峡部或下段呈现不均匀的包块回声，病灶周围显示不清，大小1.5～3.3 cm，可见包块内部点彩样血流分布信号（封三图6）。2例患者口服米非司酮片+米索前列醇片后，超声检查见血流信号明显减少，择期行超声引导下清宫术，1例在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。
包块侵蚀型2例，子宫下段前壁局部肌肉层变薄，厚度0.1～0.5 cm，峡部膨大，可见病变部位呈不均匀实性包块，其内部回声杂乱，边界不清，病变部位的血流信号丰富（封三图7）。2例患者均行子宫动脉栓塞术，术后经阴道彩色多普勒超声复查见血流信号明显减少，在腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。
3 讨论
CSP是一种病理性妊娠，早期不容易确诊，中孕期胎盘可呈低置状态，晚孕期可演变为凶险型前置胎盘。近几年国内报道其发病率呈上升趋势，常发生于剖宫产手术的妇女[5，6]。CSP病理学的特征为瘢痕部位缺乏丰富的肌层组织，收缩能力差，容易发生大量出血，严重者可导致DIC，有些患者甚至需要切除子宫来挽救生命，从而丧失了生育能力，严重影响生活质量，因此早期确诊尤为重要。有研究表明约37%的患者没有症状，39% CSP患者早期仅有少量无痛阴道出血，少数患者表现为阴道大量出血，没有明显腹痛症状，如果患者剧烈腹痛伴有大量阴道流血、晕厥甚至休克，提示可能子宫破裂或者已发生子宫破裂[7]。
CSP的发病机制迄今仍不明确。研究者调查发现[8]，约70%的CSP患者有2次或2次以上剖宫产手术史，因此研究认为多次剖宫产手术破坏子宫内膜层和肌层连续性，导致瘢痕范围增大，局部组织机化，从而影响周围血管的形成，造成血供不良和愈合不佳。国外研究者认为[9]，由于子宫肌层与宫腔存在相通、微小的裂孔，这种微小的裂孔可以由任何子宫手术创伤所导致，这些手术包括剖宫产术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剥除术、人工流产术等。过去子宫切口常采取双层缝合，即先缝合子宫全肌层，后行被褥包埋式缝合浅肌层。经过不断改进缝合技术，目前采用连续单层锁边缝合技术。有研究者推测，缝合方式的改变也可能导致CSP的发生。若受精卵着床于血运较差的子宫损伤部位，滋养层细胞可经缺损的子宫内膜面裂孔侵入肌层，形成肌层内妊娠。国内大多数研究者认为[10]，该疾病的发生主要相关因素为：剖宫产术后切口愈合不良、子宫下段形成不充分、瘢痕比较宽大、子宫内膜缺乏血供修复不良、营养支持子宫的血管生长缺陷、慢性炎症导致微小裂孔等。有学者研究[11]，臀先露剖宫产术的产妇再次妊娠更易患CSP，因其为择期手术，易导致子宫下段形成不佳，引起切口的愈合不良。有学者将CSP分为两种类型[12]，一种类型为滋养层细胞从瘢痕部位向肌层内部深入种植，有可能穿透子宫肌层，甚至侵入膀胱，形成早期妊娠绒毛植入，可能导致妊娠早期出血；另一类型为孕囊向宫腔内或子宫峡部发展并且继续妊娠，个别患者可形成前置胎盘，并且增加了胎盘植入的发病率，因此可导致大出血的发生，甚至危及患者的生命。
因CSP临床表现无特异性，其早期诊断难度高，极易发生漏诊和误诊，耽误早期治疗。目前广泛应用阴道彩色多普勒超声，显著提高了CSP的诊断率，有文献报道其敏感度为86.4%[7]。本研究结果显示其诊断符合率高达94.7%，超声下可见宫腔及宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁瘢痕处有心管搏动或者仅见不均质包块，瘢痕部位肌层的连续线中断或变薄，浆膜层和包块之间的正常肌层有缺如[13]，彩色多普勒血流显示病灶周围呈高速低阻的血流信号分布。超声可以动态观察病灶的变化、评估CSP的治疗效果。若超声表现为病灶逐渐变小，血流明显减少或消失，说明治疗有效。若超声显示持续的胎心搏动或孕囊增大，则表明治疗无效。CSP具有较特异的声像图特点，但应与下面疾病相鉴别：①难免流产 孕囊常位于子宫峡部，没有心管搏动，宫颈管及内口常开放，周围血流信号不丰富，而CSP宫颈内口关闭，可见心管搏动；②宫颈妊娠 宫颈膨大貌似球状，宫体及峡部不大，宫颈管内见孕囊或不均匀回声，子宫前壁下段肌层的连续性完整，内部血流信号不丰富；③不全流产 常有腹痛，不规则阴道出血，宫颈管及内口多为开放，切口部位周围血流信号不丰富；④恶性滋养细胞肿瘤 回声杂乱，其病灶内部异常丰富的低阻血流信号，然而CSP内部常无血流信号分布，其周边可见低阻血流信号。随着现代影像学技术的发展，MRI和阴道彩色多普勒超声均可对CSP作出快速诊断。MRI对软组织分辨率较高，可以多角度、多方位成像，直观地观察到妊娠囊浸润深度及其与周围组织的关系[14]，但是MRI有诸多的缺点，如耗时、不方便、费用高。临床上遇到诊断困难时，可以将两种方法联合应用。
一旦确诊为CSP须尽早住院治疗，根据不同类型选择治疗方案。随着介入治疗技术的不断发展，子宫动脉栓塞术+超声引导清宫术成为多数妇科医师首选的治疗方案，其治疗安全性高，效果确切，并发症和副反应少，也常作为抢救大出血的紧急措施[15]。因子宫动脉栓塞术是暂时性栓塞，不会影响患者的生育功能[16]。对于少量血流的孕囊型和包块残留型，可注射甲氨蝶呤或口服药物流产，择期在超声引导下行清宫术。对于植入型、包块侵蚀型CSP，可先行子宫动脉栓塞术，待血流减少后择期在超声引导下行病灶清除术，或根据情况选择手术治疗，手术方式包括腹腔镜下瘢痕切除修补术、病灶楔形切除或子宫全切术[17，18]。 综上所述，经阴道彩色多普勒超声是诊断CSP的主要方法，具有经济性、直观性、无创性、可重复性等优点，其在临床治疗中具有指导性作用。
