肿瘤标志物及其临床应用（二）

 三、肿瘤标志物检测的临床应用原则
 TM的应用价值取决于其敏感度和特异度。然而目前临床实验室常用的TM中，大多数的敏感性或特异性均不高，在TM检测和临床应用中，应对其有一个全面的了解，对优点和局限性有一个充分的认识。
  （一）高危人群筛查的应用原则应用TM对高危人群进行筛查时应遵循下列原则：（1）TM对早期发现具有较高的灵敏度；（2）测定方法的灵敏度、特异性和重复性好（如AFP和PSA）；（3）筛查费用经济、合理；（4）对筛查中TM异常增高，但无症状和体征的患者，必须复查和随访。
  （二）肿瘤临床诊断和病程监测的应用原则
  1、动态监测：TM测定的临床价值在于动态观察。每个肿瘤患者对于各种TM都有各自的基础水平。大多数患者在患癌症之前，各种标志物的个体正常水平是未知的，可能非常低，也可能接近参考区间上限，甚至高于上限。因此健康成人参考区间上限并无很大意义，相反每个患者TM水平的动态变化才是至关重要的，有时甚至在参考区间内的浓度变化也是有价值的。
一些非恶性疾病也可引起TM浓度升高，但大多是一时性，而恶性肿瘤引起TM浓度升高则是持续性的，因此，每隔2~3周连续测定可以排除假阳性。另外，血清TM浓度水平动态变化方向和变化幅度，对于判断恶性肿瘤的疗效与复发是非常重要的。治疗有效，TM浓度呈持续性下降；TM浓度下降缓慢或不下降，提示治疗无效或手术后有肿瘤组织残留；若连续3次（每次间隔2~4周）测定值均有较大幅度升高，则预示肿瘤复发。
  2、定期检测：应根据不同患者、不同的肿瘤制定不同时间表。一般而言，治疗前应对每个患者测定TM，通过1~2次检测确定个体基础值。治疗后2~14天内（测定时间应根据TM半衰期而定），进行第1次TM值疗效检测。在刚开始的第1~2年，应每月定期检测，至TM浓度明显下降后，每3个月测定1次。第3~5年，每半年检测1次。第5~7年，每年1次。每次改变治疗方案，或怀疑复发和转移时，应及时测定TM浓度，如发现明显增高，应在1个月后复查1次，连续2次升高，提示复发或转移。
  3、联合检测：同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种TM异常，同一TM也可在不同的肿瘤中出现，因而，多指标应用可在某一范围内寻找有效的诊断和监测TM。此外，肿瘤组织和细胞的发生、发展是复杂的多步骤过程，肿瘤常有多种TM的异常，且在其不同的发展阶段或不同的肿瘤细胞类型中，TM可能还有所不同。为提高TM的辅助诊断价值，确定何种或哪几种TM可作为治疗和复发以及预后评估的监测指标，应进行TM联合检测。但联合检测指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM组成最佳组合，进行联合检测，通过临床应用，以循证医学观点来评价和修改联合检测的TM组合。
  四、肿瘤标志物使用过程中应注意的问题
  （一）确定正常参考值及判断结果时，实验室提供的“正常参考值”往往与临床所见相差甚远。重要的是，比较被检者在观察期中不同时间，或经临床治疗前后有关TM水平的变化。
  （二）检测结果必须与临床其他检查结果进行综合分析。由于TM的特异性、敏感性均存在局限性，因此检测结果不能独立作为诊断的依据，必须与临床患者状况、体征检查、X线、内窥镜，及超声波检查等各种诊断手段结果综合分析、判断。
  （三）在肿瘤临床诊治中的作用除极少数TM（AFP、PSA）外，大都不适用于肿瘤的初筛。TM主要应用于鉴别诊断、病程分析、疗效监测、复发或转移发现、治疗指导及预后判断。
  （四）比较针对一种肿瘤的不同标志，选择出最佳标志，相互补充，从而提高诊断的阳性率。在联合应用多种TM提高敏感性的同时，还要注意其特异性的下降。因此，选择出最佳组合，即敏感性高、特异性无明显下降、组合项目最少，可以极大地提高血清TM检测的有效性，避免盲目性，降低检查费用。
  （五）重视室内质控、室间质评及质量保证，加强管理，包括仪器的维护、试剂的选择、实验条件及流程规范。手工ELISA每次每板均应有阳、阴性对照及标准曲线的测定。虽然，迄今所知的TM还没有任何一个敏感性与特异性均能达到100％的程度，但是，当其应用合理时，的确可为临床提供非常有用的信息。因此，很多TM的测定在临床常规诊断中已经成为辅助工具。血清TM最佳组合的研究也应在肿瘤检验中引起注意。