HPV疫苗可预防宫颈癌JAMA发表最新宫颈癌筛查指南

　　今年4月份,九价HPV疫苗获得有条件批准在中国上市（参见：祝贺！九价HPV疫苗有条件批准上市）。因为HPV疫苗可以预防宫颈癌,所以不少女同胞很关心的一个问题就是：打了HPV疫苗,还需要做宫颈癌筛查吗？最近,美国预防服务工作组（USPSTF）发布了关于宫颈癌筛查的最新建议,可以参考一下。

　　这些最新的建议延续了原有的趋势,即通过延长筛查间隔来降低受检者负担,使得“每年一次巴氏涂片检查”成为历史。自75年前问世以来,脱落细胞学（俗称巴氏涂片）,一直是宫颈癌的筛查试验“金标准”。

　　在最新一期《美国医学会杂志》（JAMA）上,USPSTF作为一个独立的初级医疗和预防专家组,更新了其2012年关于宫颈癌筛查的建议,并增加了一项重要内容。这是USPSTF首次推荐一项不包括巴氏涂片的宫颈癌筛查方法。

　　USPSTF 2018年关于宫颈癌筛查的主要建议如下：

　　USPSTF建议在21～29岁的妇女中,每3年进行一次宫颈癌筛查,只进行宫颈细胞学检查。对于年龄在30~65岁的女性,USPSTF建议每3年进行一次宫颈细胞学单独筛查,或每5年进行一次高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）检测单独筛查,或每5年进行一次hrHPV检测联合细胞学检测（联合检测）（A级推荐）。

　　USPSTF建议,对于年龄大于65岁,且过去进行了充分筛查,且没有其他宫颈癌高危因素的女性,不应再进行宫颈癌筛查。（D级推荐）

　　USPSTF建议不对年龄小于21岁的妇女进行宫颈癌筛查。（D级推荐）

　　USPSTF建议,对于曾行子宫切除并切除宫颈,且无高度癌前病变（即宫颈上皮内瘤变[CIN]2或3级）或宫颈癌病史的女性,不应进行宫颈癌筛查。（D级推荐）

　　前3项建议适用于有子宫颈的女性,无论其性生活史或HPV疫苗接种状态如何。这些建议不适用于已被诊断为高度癌前病变或宫颈癌的女性。这些建议也不适用于子宫内暴露于己烯雌酚的女性（参见【NEJM】历时47年的系列病例报道：曾经的神药,竟让后代患上了癌症）或免疫系统受损的女性（例如,感染HIV的女性）。

　　佛罗里达州大西洋大学施密特医学院教授、研究生医学教育和学术事务高级副院长、著名妇产科医生Lee A. Learman博士,是这一期JAMA杂志社评的主要作者。Learman和共同作者、亚利桑那大学癌症中心的特聘教授Francisco A.R.Garcia博士介绍了宫颈癌筛查的历史,并概述了USPSTF的新建议,这些建议为能使临床医生和患者都受益的新工具和新机会开辟了途径。

　　新的USPSTF指南建议,年龄在21～29岁的女性每3年进行一次宫颈癌筛查,只进行巴氏涂片。这一建议与2012年版保持不变。对于30~65岁的女性,USPSTF建议每5年进行一次宫颈癌筛查,只进行高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）检测。作为一种备选措施,原指南中的每5年进行一次hrHPV和巴氏涂片联合检测,也可以接受。

　　2012年USPSTF建议中,首次提出30至65岁的女性可以选择每5年筛查一次,hrHPV检测和巴氏涂片联合检测,以延长筛查间隔。2018年的建议更进一步,首次提出每五年一次hrHPV检测,无需巴氏涂片。

　　USPSTF新建议的表格中也承认了一个重要的权衡。联合检测在检测癌前病变方面略优于hrHPV检测,但与检测和诊断程序增加相关,而这些增加的检测和诊断程序可能不会使患者受益,并且会增加医疗保健系统的实际成本。巴氏涂片检测的是宫颈细胞的变化,可能表明存在癌前病变或癌症,而HPV检测是检测宫颈样本中高风险类型的遗传物质DNA。

　　由于健康人群中大多数高危型HPV感染在没有干预的情况下会自发清除,因此多年来筛查和临床管理建议总体上变得更加保守,特别是对于年轻女性。

　　Learman教授指出：“尽管HPV预防性疫苗等取得了许多进展,但就目前而言,高质量的筛查仍然是预防宫颈癌的必要工具。”

　　几乎所有的宫颈癌病例都是由致癌型（高危型）HPV感染引起的。宫颈癌是全球女性第四大常见癌症。2012年,美国21至65岁的女性中有10%（估计有800万女性）报告在过去五年中没有接受宫颈癌筛查。从2012年到2016年,接受宫颈癌筛查的女性人数持续下降。此外,在美国批准第一种HPV预防性疫苗10年后,只有43%的青少年（50%的女孩和38%的男孩）按指南按时接种了HPV疫苗,而TDaP百白破疫苗的这一比例为88%。