高住院率何解？

过去十年，中国的住院率出现了快速的增长，职工医保和居民医保的住院率分别从2012年的14%和7%上升到2021年的17.7%和15.2%。而从其他主要发达经济体来看，住院率一般都维持在10%左右，很少有国家和地区的住院率超过12%。高企的住院率不仅对医保资金的快速消耗造成了压力，也对医疗资源形成了挤压，尤其是住院持续向三级医院集中。

高住院率形成的原因主要有三点：

第一，医保在门诊只能使用个帐，一些高昂的检查只能在住院报销，用户为了获得报销就增加了住院的使用频率，从而推高了住院率。

第二，随着过去十年的医院床位数大幅提升，各级医院出现了明显的诱导住院的问题。在供方诱导需求的效应下，以三级医院为代表的住院的主要供方进一步吸收病人以满足自身的扩张。在满足服务需求——持续扩张——诱导需求的循环中，大医院获得了持续发展的动能。

2020年一共有2588家公立三级医院，2010年只有1258家，这10年间一共增长了一倍。而二级公立医院则从6104家减少到5833家，一级医院从3081家减少到了2267家。从已定级的公立医院机构数量分布结构来看，三级公立医院占比持续上升，从2010年的12%上升到2020年的24%。而二级和一级公立医院则分别从58%和30%下降到55%和21%。

职工医保在医疗机构的费用中，59%流向住院（其中72%流向三级医院住院），居民医保参保人医疗机构的费用中，82%流向住院（其中51%流向三级医院住院）。

第三，急性期后的医疗服务发展欠缺，再入院率和再急诊率不能得到有效控制，从而推高了住院率。

针对第一个原因，随着门诊统筹的逐步推进，门诊可报销的范围逐渐增加，降低了住院检查的可能性，从而缓解了一部分不必要的住院。

但针对第二个原因，尤其是面对各层级医院扩张的动能，降低住院率需要依赖精细化管理工具和支付激励的转变。

从精细化管理来看，DRG/DIP的实施虽然会导致费用从住院向门诊转移，但有助于控制单次医疗费用。而且，由于门诊不受到DRG的制约，部分简单手术会从住院向门诊转移，门诊手术会获得较快增长，这将有助于住院率从总体上获得下降。

不过，由于过去十年的床位数大扩张，医疗机构诱导需求的动力仍较大，往往会通过高编（Upcoding）来推进小病大看，即通过故意增加疾病的复杂程度可有效规避DRG的影响，从而维持一定的住院率。要解决这一问题就需要合理诱导医院向急性期后服务转型，将更多受到床位周转率提高之后限制的床位拿出来作为康复护理床位。

强化急性期后服务不仅可以降低医院诱导住院的需求，还可以破解上述提到的第三个原因——由于急性期后服务的欠缺导致的再入院率升高。由于原先只关注院内，医院对于出院病人并没有意愿去照管理，从而导致病人再入院率高企，随着DRG实施后对再入院率的指标进行绩效考核，医院普遍重视康复护理服务，从而不仅在总体上降低了再入院率，还加大了对院外服务的提供。

因此，随着DRG实施之后，尽管医疗总费用每年仍然是上升的，但医院收入结构出现了明显变化：急性期服务的收入占比出现了下降，而急性期后的服务收入占比出现了上升，这也是人口结构进入老龄化之后的必然结果。

事实上，医保控费强化之后，尤其是精细化管理工具的持续推出，住院率出现下降是必然的，医院盈利的可能性越来越低，由此必然带动医院经营模式的转型。下面简单以日本医院市场做一参照。

从日本医院平均来看，过去10年都是持续亏损的，均机构的净亏损从2011年的-0.93%上升到2021年的-6.87%。而且，无论医院规模的大小，所有医院的均机构净利润率都是负数。以疫情前的2019年为例，医院规模为20-49床、50-99床和100-199床的净利润率分别为-4.6%、-2.46%和-2.22%。而大中型医院中，200-299床、300-499床和500床以上的医院的净利润率分别为-3.57%、-3.97%和-2.85%。从这些数据来看，由于医院平均是亏损的，要维持医院的发展就必须保证不亏损，这就需要具备较为高超的管理能力。20世纪下半叶那种不需要精细化管理就能获得高利润的时代一去不复返了，很多医院无法经营下去就不得不出售，带动了并购市场的发展。

因此，随着精细化管理工具和支付激励政策的转向，高企的住院率在未来5年内将出现逐步回落，这不仅会改善医保支出的结构，还将对医院经营将产生明显的影响，推动医院更重视门诊和院外服务，提升病人的健康水平。