结核病临床实验室检测

当前，我国结核病临床实验室检测的分类：光学检测、免疫学检测、分子生物学检测和微生物学检测，其中微生物学检测是结核病检测的金标准，也是我国疾控系统所采用的主要方法。
    光学检测包括胸透和X光片，该方法主要是临床用于肺结核的筛查，发现肺部的阴影和继发性结核的病灶，是临床上用于检测继发性结核的主要方法，灵敏度和特异性都非常差。
    免疫学检测包括细胞免疫和体液免疫，其中，细胞免疫是利用结核分支杆菌的特异性抗原对患者的免疫细胞进行刺激，致使患者的免疫细胞释放出γ-干扰素等细胞因子，再通过检测细胞因子的含量来间接的判断是否感染结核分枝杆菌，该方法是最近几年比较火的一个项目，特别是在一些综合性医院，因为该项目收费高，各医院开展的积极性也比较高；体液免疫就是利用结核分支杆菌特异性抗原（LAM、38KD、16KD等）来检测患者体液中的lgM或lgG，灵敏度和特异性大概都在70%左右，该方法在前几年比较流行，但现在因为WHO的文章的反驳，大部分临床医院已经放弃了这种方法，还有少量的单位在使用，主要用于临床的辅助诊断。
    分子生物学检测包括结核病的临床诊断和结核分支杆菌的药敏检测，结核病的分子生物学诊断主要是通过PCR等方法来检测痰标本或胸腹水等中的DNA或RNA片段，该方法相较于传统的微生物学来说具有快速和灵敏度高的特点，缺点就是操作比较麻烦，对操作人员的要求较高。结核药敏的分子生物学检测就是检测结核分支杆菌耐药基因的突变位点，该方法也比较快速，但目前研究比较清楚的耐药基因突变位点仅限于一线抗生素中的利福平和异烟肼等仅有的几种药，而我国是一个结核分支杆菌耐药比较严重的国家，仅仅有一线抗生素还不能满足临床的需要。
   微生物学检测包括染色、培养和药敏实验，微生物学检测是结核病临床检测的金标准。染色有抗酸染色和荧光染色两种，是目前我国结防系统进行结核病初期筛查的主要方法，该方法简单、快速费用低，但阳性率比较低，据统计我国根据染色法进行结核病的筛查阳性发现率还不到10%；培养法包括固体培养法和液体培养法，固体培养基分改良罗氏培养基和酸性罗氏培养基，两者的区别在于对标本的要求不同，改良罗氏培养基要求的是PH值中性的标本，酸性罗氏培养基要求接种碱性标本即痰标本经过消化后不经过中和直接接种，据临床统计固体培养的阳性率在10~15%之间，阳性报阳时间21~28天为多，临床收费在10~40元之间。液体培养是以7H9培养基为基础，添加生长因子和抑菌剂，目前市场上的液体培养基以进口的为主，辅以仪器，以BD、赛默飞世尔和梅里埃，国产试剂和仪器目前还没有，在进口仪器中以BD公司的MGIT960一家独大，在中国90%的疾控系统和临床单位都拥有该仪器，该仪器是以购买为主，不投放，价格在70万元左右，据临床统计液体培养的阳性率30~45%左右，平均报阳时间在14天左右，临床收费在100~180元之间。药敏实验目前在中国有绝对浓度法和比例法，该方法是以固体罗氏培养基为基础，分别添加一线或二线抗生素，比例法的平均出结果的时间在28天，该方法无法做结核一线抗生素中的吡嗪酰胺，液体药敏的出结果时间在7~14天，结核药敏的临床收费是按每种抗生素收费的，固体法每种药的收费在7~25元/种药物，液体全自动药敏的收费在90~120元/种药物。

我国结核病临床检测的流程：疑似患者--三次抗酸染色（分子生物学检测）--取标本培养--阳性结果的进行药敏实验（微生物学或分子生物学检测耐药基因）。
我们的构想--打造我们的全自动结核检测方案 全自动培养--依托我们的结核快培试剂盒（手工）、BC120仪器和上机血瓶，进行结核分支杆菌的全自动培养，根据国家的行业规定，阴性报警时间设为42天，阳性报警时间平均为15天左右。目前，软件和相关的数学模型都没有问题，但因为我们的BC120仪器只有120个瓶位，满负荷运转，每台仪器每月只能做120瓶，而三甲结核病医院标本每月均在600个左右，将来对我们的销售势必会造成一定的影响。
全自动药敏--依托我们现有的结核分支杆菌药敏试剂盒和BC120仪器经验，进行结核分支杆菌药敏的检测，结核分支杆菌药敏检测要实现自动化，我们目前的构想有两种方案：
   一、借助BC120的平台，实现每种抗生素单管检测，同时可以实现一线抗生素和二线抗生素同时检测，与目前市场上BD的药敏检测方式相同（BD的仪器目前只能进行一线抗生素的检测），这种方法我们目前已经积累了一部分数据，平均出结果的时间是8~10天，从技术的角度我们完全有能力实现，这种方式的优点是技术相对成熟，药敏组合比较灵活，我们可以一次性注册临床上需要的所有一线和二线抗生素，各医院可以根据自己的实际情况进行抗生素的选择，缺点是操作比较麻烦（在BD的仪器上已经体现出来），我们的仪器孔位严重不足，要按照这种路线进行，必须对我们的BC120仪器进行改造，仪器检测的方式不变，将仪器的孔位和试剂瓶小型化，即在仪器外观和尺寸不变的情况下，将BC120改造成240甚至480，也就是增多仪器的检测孔位，而成本不会增加很多，试剂的生产工艺也不会有很大的变动，实现起来相对容易，所有的检测都是在密闭的条件下进行，生物安全性高，同时接种改造也解决了培养时孔位不足的问题。
   二、实现板式药敏的自动化，借助我们目前的结核药敏试剂盒的平台，再开发一台检测底部沉淀的仪器来实现（可以采用底部拍照的方式），这种方法就是根据药敏板底部沉淀的多少来判断结核分支杆菌对抗生素的敏感情况，方法学上是可行的。这种方法的好处是实验者操作起来比较方便，快速，就目前手工结核药敏的试剂的经验来看，这种方案比较受操作者欢迎，但这种情况也有一定的局限性，一是这种情况抗生素的种类固定，使用者必须适应我们的试剂盒的抗生素选择，二是这种方案要重新开发一台崭新的仪器，对于我们的仪器研发来说是从零开始，是否有难度还不得而知。
总之，就目前结核市场来说，自动化的培养与药敏主要以进口试剂和仪器为主，国产试剂和仪器国内还没有公司在做，虽然整个市场容量不大，但竞争也相对较小，我公司目前在这方面也走在了国内企业的前列。