Entresto和四十临床试验

　　今天诺华宣布将开始心衰药物Entresto的一组庞大临床试验。今后5年内诺华将进行涉及50多个国家的40个临床试验。这个名为FortiHFy的计划将成为心衰药物研发史上最大的临床投入，这一方面反映现在支付环境的严酷，另一方面也显示诺华对Entresto的长期支持，准备在心衰的各个角落把Entresto做成标准疗法，令竞争对手难以进入。

　　Entresto（乳名LCZ-696）是血管紧张素II抑制剂缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂AHU-377的复方组合。在一个叫做PARADIGM-HF的三期临床中，跟踪27个月发现Entresto比依那普利降低20%心脏病死亡率，降低16%全因死亡率，住院率下降16%，实验被提前终止。这是20年来首个心衰新药，而且不仅比安慰剂而且比标准疗法显着改善预后，所以专家预测峰值年销售可达50亿美元。

　　然而现在的支付环境和依那普利时代已经有了巨大差异，Entresto上市5个月仅卖了3500万美元，诺华预测今年销售不会超过2亿美元。一个主要因素是老年医保要求对Entresto有6个月的观测期，所以今年一月之前几乎没有什么销售。另外支付部门也设置多种障碍比如提前批准，令医生处方难以变成患者手中药物。Entresto定价每年4500美元，而PARADIGM-HF证据并非滴水不漏。比如参与者平均年龄只有64岁，肾功能障碍患者被排除，依那普利组没有使用批准最高剂量，这些因素令医生使用存疑。权威用药指南把临床试验结果纳入也需要时间。在此之前诺华曾和保险公司Cigna和Aetna签署按治疗效果收费的协议，但仅这一招显然不足以快速渗透市场。

　　通过增加适应症而扩大销售并不新鲜。立普妥成为当年药王除了辉瑞的销售到位，ASCOT、TNT、CARDS这些大型临床试验是科学基础。但那时批准的适应症基本可以很好覆盖，而Entresto这些举措主要原因是已经批准的适应症市场渗透太慢。PARADIGM-HF的人群是有心衰症状、左心室射血功能障碍患者，这只占心衰患者的一半。FortiHFy的目标是把Entresto适应症扩大到没有心衰症状、射血正常、和心梗患者。另外以后的竞争对手将需要在这些适应症击败Entresto才能上市，所以现在画大饼圈地也值得。

　　80年代40重磅药物只要说对了芝麻开门（FDA批准）就可以往麻袋里装金银财宝，而现在即使击败标准疗法进入市场还需要再做40临床试验。不仅Entresto受到这样待遇，PCSK9抗体、PD-1抗体也在不同程度受到支付部门限制。天将降大任于斯药也，必先令其多做临床试验、受支付部门百般刁难。