类风湿关节炎脑卒中进展

　　类风湿性关节炎(RA)是一种伴有各种关节外表现的慢性系统性炎症性疾病。现在已经确定，与一般群体相比，RA患者具有增加的发病率和死亡率。RA组的多个系统评价表明，有大约50%的患者因心肌梗死和中风死亡风险增加米河与艾莱依总人口相比，心血管疾病(CVD)是RA患者死亡的主要原因。目前根据《Current Treatment Options Neurology》2015 年5月Namrata D等发表文章，对RA的脑卒中的进展进行阐述。

　　RA的脑卒中风险增加，不仅受传统心血管风险因素影响，早期血清阳性CVD相关死亡率有增加的风险。药物治疗对相关风险也有影响，包括抗炎药物如糖皮质激素，非甾体抗炎药(NSAID)和环氧合酶(COX)-2抑制剂的RA定向治疗的作用可能与不断增加的动脉粥样硬化有关，而其他例如疾病缓解性抗风湿药物(DMARDs)和生物制剂，包括肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂，可以降低CVD的风险。

　　预防

　　许多研究已经解决了RA患者的心血管风险和管理； 然而，关于RA中卒中预防的具体研究和指南尚未建立和形成。RA中的预防中风的原理与RA中的心血管疾病的预防相似，因为潜在的病理生理学机制是加速的动脉粥样硬化，主要是继发于全身性炎症。

　　除了对疾病特有的风险因素外，预防(一级或二级)RA中的CVA还包括对两种可变的CV风险因素的管理(如在普通人群中预防中风)，即监测和控制系统炎症，考虑RA治疗的益处和不良影响，仔细评估伴随使用NSAID，阿司匹林(ASA)和COX-2抑制剂的问题。

　　应该应用风险评分计算模型进行风险分层，并控制疾病活动降低心血管风险，观察性数据表明，通过使用有效减少滑膜炎症的疗法来严格控制RA中的炎症可能会有利地影响一些CVD风险因素，并可减少CVD的发生和进展。这些数据对于用甲氨蝶呤(MTX)或肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗最强。

　　特定药物疗法的风险和效益评估

　　甲氨蝶呤

　　有研究表明，MTX治疗患者的CVD死亡风险比显著低于未接受MTX的患者(风险比0.3，95%CI0.2-0.7)。另一项研究中，40例患有早期RA(疾病持续时间小于1年)的患者用MTX和泼尼松治疗1年，与基线值相比，平均高密度脂蛋白(HDL)显着增加，平均LDL血液水平降低，以及cIMT降低。这些发现支持体外数据表明MTX可能限制泡沫细胞转化在单核细胞和巨噬细胞通过逆转胆固醇运输。MTX还可通过消耗叶酸水平诱导高同型半胱氨酸血症。因此，在RA患者中强烈建议使用叶酸与MTX。

　　TNF拮抗

　　研究表明，在对DMARD治疗无效的患者中，应当考虑在疾病早期的抗TNF治疗尝试以充分控制炎症，从而降低CV风险。

　　血脂异常与他汀类药物治疗

　　EULAR和西班牙风湿病协会(SER)指南建议根据国家指南进行血脂异常的治疗，他汀类药物应该是首选的治疗药物。

　　TARA随机试验发现阿托伐他汀治疗与LDL胆固醇水平(54对3mg / dl)和炎症标志物如血清CRP，ESR和疾病活动指数(如疾病活动评分(DAS28)显著更大的降低相关。虽然试验并非旨在评估心血管终点，但他汀类药物的降脂和抗炎作用对减少CV风险具有重要的意义。

　　糖皮质激素

　　糖皮质激素(GC)通常用于RA和其它炎性关节炎以控制炎症。超生理剂量的糖皮质激素的治疗可能与CV事件的发生率增加有关，包括中风和全因死亡率。事实上，已经建议GC可以在低剂量的炎症性关节炎中改变疾病。一项研究显示，RF阳性但非RF阴性的RA患者在GC暴露后的CV风险增加，这表明GC与RF状态相互作用以调节对CV风险的影响。因此，当评估GC在治疗风湿性关节炎的净益处时，必须考虑RA疾病特征以及CV风险。只有EULAR指南明确建议使用GC的最低剂量，优选小于7.5mg/d。此外，EULAR还公布关于监测低剂量GC(包括DM、HTN和体重评估)的并发症的建议，作为对低剂量GC患者的常规护理的一部分。

　　NSAIDs

　　非选择性NSAIDs对RA患者的心血管终点的影响尚未有很好的研究。在RA患者中使用NSAIDs的最佳方案将包括考虑先前存在的CVD或CV风险因素以及与其他药物包括ASA的相互作用，因为某些NSAID会引起ASA的抗血小板功能的损伤，这将抵消阿司匹林对于CVD的初级和二级预防。此外，应考虑在最短的时间内使用最低剂量的NSAID，并避免NSAID组合。

　　阿司匹林

　　低剂量阿司匹林是已确诊的包括中风的CVD诊断的患者的二级预防的支柱。阿司匹林还在具有较高风险评估的患者的CVD的一级预防中起作用。 然而，对于RA患者，使用低剂量阿司匹林的一级预防CVD风险尚未建立。阿司匹林用于RA的原发性CV预防的研究是迫切需要的。

　　高血压管理

　　血压监测作为RA风险评估的一部分已被纳入一些指南中。关于诊断和治疗阈值的建议遵循国家指南。由于RA相关的治疗，包括非选择性NSAID，选择性COX-2抑制剂，糖皮质激素和某些DMARD如来氟米特，血压可能有适度增加。因此，尽管没有关于监测频率，治疗阈值或停止治疗的具体指南，但应考虑对接受这些药物治疗的RA患者更为接近的血压监测。应当注意，在RA患者中早期开始DMARD可以避免对常规使用NSAID的需要，并减少糖皮质激素的需要，从而降低高血压的风险。

　　关于RA中的抗高血压药物和CV终点的干预试验的数据尚不可用。然而，血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-1)和血管紧张素II(AT II)阻断剂可能对RA中的炎症标志物和内皮功能具有有利的作用，并且已被推荐作为类风湿性关节炎中的优选抗高血压剂EULAR。

　　一般预防

　　除了针对控制炎症和RA治疗的风险/益处的建议之外，RA中的卒中预防的常规建议还包括锻炼，饮食和戒烟。三个指南在改善有氧能力和/或减少CVD风险的背景下提出了关于运动的建议。确认RA患者可能对关节有活动性滑膜炎或结构性损伤，限制所需的有氧运动水平，运动计划应针对每个患者的疾病严重程度，体重和基线活动水平进行调整，并且应该由物理治疗师按照理想的方案制定。NICE指南建议应该鼓励RA患者遵循地中海饮食，因为它可能影响CVD风险。这些建议与ASA针对一般人群中CVA的初步预防的建议一致。应该极力劝阻患者吸烟。

　　结论

　　如上文讨论的几个大型研究中所证明的，存在CVD的风险增加，包括CVA。RA中升高的炎症状态与加速的动脉粥样硬化有关。因此，预防的目标主要是尽可能安全地控制全身炎症的量。用于鉴定具有CVA风险增加的RA患者的最佳方法尚未完全建立；然而，最重要的是所有RA患者在疾病过程早期进行筛查，并为高CV风险的那些患者进行适当的管理。即使目前的评估工具(包括风险评分计算器)可能低估RA患者的CV风险，仍应根据EULAR指南使用和修改，以便对患者进行风险分层。最重要的是，应该仔细评估RA中特定抗炎治疗的益处和风险。为了降低CVD的风险，必须进行靶向治疗，目标是早期和积极地控制炎症(使用DMARD和TNF拮抗剂)。同样，通过使用最低可能剂量的糖皮质激素和NSAIDs实现疾病缓解，RA治疗的不良作用应该最小化。最后，应强调多学科方法，包括初级保健专家和亚专科医生之间的适当沟通，共同目标是针对传统和可变的风险因素以及那些特定于类风湿性关节炎的风险因素。