治疗雷诺现象：除了保暖，还可以做什么？

　　雷诺现象是指遇冷或情绪紧张后，阵发性肢端小动脉强烈收缩引起缺血性改变的临床表现，发作时肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红。雷诺现象分为原发性和继发性，原发性雷诺现象在没有任何潜在疾病过程的情况下发生，而继发性雷诺现象继发于其他疾病，经常是风湿类疾病，如系统性硬化症，混合性结缔组织病，系统性红斑狼疮和皮肌炎等。本文就雷诺现象的治疗方法进行探讨。

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　　非药物干预疗法

　　保持全身温暖：患者应穿多层衣服，帽子，保暖手套和温暖的袜子。市售的手温器可以帮助，特别是生活在寒冷气候下的患者。一旦出现雷诺现象时，将手放在温水中或身体的暖和的部位，例如坐在腿下，这可以帮助加快恢复正常。

　　学会避免或管理压力：与患者良好的沟通，关注其需求以及定期随访以确保其安心是最重要的。对于一些患者来说，治疗情绪的精神药物可能会有所帮助。 行为方法已被建议用于急性压力管理。 一种方法是自体训练，它是一种放松的方式，通过温度生物反馈将手指温度数据提供给患者，通过监测其内部状态和温度变化来帮助他们学习放松。

　　药物干预疗法

　　对于许多患者而言，非药物干预足以降低雷诺病严重程度和发病频率。 但是，如果雷诺现象继续对生活质量产生负面影响，可以增加药物治疗。

　　钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂是原发性和继发性雷诺现象的一线药物，对非药物干预治疗效果不明显的患者，可加用这些药物，通常使用二氢吡啶钙通道阻滞剂，例如硝苯地平和氨氯地平，或非二氢吡啶钙通道阻滞剂如地尔硫卓等。这些药物应该从最低剂量开始并在几周内滴定以达到其最大效应。

　　磷酸二酯酶5型抑制剂：当钙通道阻滞剂不能充分控制症状时，可以加入或取代磷酸二酯酶5型（PDE5）抑制剂。这些药物通过防止环磷酸鸟苷的分解而起作用，其诱导血管平滑肌松弛和血管舒张。

　　局部硝酸盐：对钙通道阻滞剂有或无PDE5抑制剂反应不满意的患者可尝试局部硝酸盐，作为缓释透皮贴剂，胶带，乳膏，凝胶和软膏等作用于局部。这些疗法在雷诺状态评分和手指温度方面略有改善。相比其他疗法，外用硝酸盐对于有一个或几个指端严重感染的患者更有帮助，我们为这种适应证预留了这些药物。局部血管扩张可以提供有针对性的快速缓解更多缺血区域。局部用硝酸甘油可以应用于缺血部位的基部6-12小时。 准备工作各不相同，应密切监测患者的剂量反应和耐受性。局部硝酸盐与钙通道阻滞剂联合使用是安全的，但由于低血压风险，禁用硝酸盐与PDE5抑制剂。但局部硝酸盐的使用可能受到系统性副作用的限制，例如头痛和潮红以及随时间推移缺乏益处。

　　 如果上述药物不能耐受或无效，则有限的证据表明，其他疗法可减少发作的频率，有时还会降低发作的严重程度。 这些不是一线药物，可能会在其他选项耗尽且症状仍然存在时尝试使用。 没有数据支持这些疗法，但根据经验，这样做可能有助于一些药物相互作用不受限制的患者。

　　哌唑嗪：据报道，在20世纪80年代的2项小型研究中，哌唑嗪是一种α-1-肾上腺素受体拮抗剂，可改善雷诺现象，但我们未使用它，因为有更好的选择。另外，所涉及的血管活性血管不具有α-1受体，因此使用哌唑嗪没有理论基础。

　　氟西汀：氟西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，在与硝苯地平6周的交叉研究中，发现降低了发作的频率和严重程度。另外，与硝苯地平相比，氯沙坦（一种血管紧张素II受体阻滞剂）也降低了发作的严重程度和频率。

　　己酮可可碱：己酮可可碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，在11例原发性雷诺患者的试验中显示出一定的益处。

　　阿托伐他汀：阿托伐他汀是一种降脂药物，对已接受一线血管扩张剂治疗的继发性雷诺现象患者，可减少其指端溃疡数量，建议在这种情况下使用。

　　肉毒杆菌毒素A：一些数据支持使用肉毒杆菌毒素A注射，但证据基于不受控制的病例系列，且严重雷诺现象的硬皮病患者的对照试验发现肉毒杆菌毒素不如安慰剂更好。

　　前列环素制剂：前列环素制剂也是可用的。间歇静脉注射前列环素类似物可用于耐药病例的治疗。口服前列环素试剂尚未显示出一致的益处。新的前列环素受体激动剂正在研究中。

　　指端溃疡和急性指端缺血风险

　　继发雷诺现象的患者可能存在反复性指端溃疡和伴有坏疽的急性指端缺血的风险。 这些患者应与风湿病学家合作，以便彻底解决潜在的疾病过程。 指端溃疡应仔细检查是否有感染迹象，这可能需要使用抗生素治疗。 急性指端缺血是医疗紧急情况，并应提示住院病人入院伴随温暖，情绪调节和疼痛控制（通常伴有麻醉剂）以减少交感神经血管收缩。 这些患者需要积极的血管舒张治疗来逆转缺血事件。应开始使用短效钙通道阻滞剂或联合使用钙通道阻滞剂和PDE5抑制剂或局部硝酸盐。如果没有效果，那么使用前列环素（依前列醇）或局部指端交感神经切断术进行短暂静脉血管扩张治疗可以防止截指。内皮素受体抑制剂波生坦已被证明可减少硬皮病患者的复发性指端溃疡，而波生坦不会降低雷诺氏病的发作频率，但它可用于该选择组以预防新的指端性溃疡。 治疗方案可能受保险范围或静脉输液的限制。

　　对于许多原发性或继发性雷诺现象的患者，非药物干预是降低发作频率和改善生活质量所需的一切。 目标不应该完全消除攻击，因为积极的药物治疗可能会造成更多的伤害而不是获益。从我们的角度来看，治疗的目标应该是提高生活质量并预防缺血性并发症。

　　只有在不能控制发作症状或患者出现指端缺血性溃疡的情况下，才应该增加药物治疗。钙通道阻滞剂是一线疗法，具有经证实的有效性和低成本，在添加或替代其他药物之前应该将其滴定至最大耐受剂量。