AmJGastroenterol：酒精性肝病的疾病谱

　　酒精性肝病（ALD）由一系列疾病组成，从无症状的或早期ALD（定义为脂肪肝或酒精性脂肪肝）、酒精性脂肪性肝炎（ASH）、晚期ALD［定义为酒精性肝炎（AH）、肝硬化及其并发症（腹水、门脉高压相关出血、肝性脑病和原发性肝癌）］。ALD的临床过程受戒酒的影响，病人戒酒后可以从失代偿期恢复到代偿期。需要注意的是，一些病人戒酒后体重迅速增加，增加了他们患非酒精性脂肪性肝病的风险。由于ALD的诊断没有特定的生化学指标，酗酒患者需除外其他肝脏疾病才可诊断ALD。

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　　早期酒精性肝病

　　对酒精滥用的患者应该进行肝功能及超声检查。在诊断酒精性脂肪性肝病方面不常规推荐肝组织活检。但是，肝活检术和非侵袭性肝纤维化检测工具可以考虑用于诊断脂肪性肝炎和/或肝纤维化。

　　酒精滥用的患者，如B超提示肝脂肪变伴/不伴有肝酶升高（AST＞ALT）、TB<3mg/dL，并且排除其他肝病的病因后可诊断为酒精性脂肪性肝病。90%的酒精滥用者在持续大量饮酒后2周内便可见酒精性脂肪肝或单纯性脂肪肝（通常是大疱性脂肪肝），大多数单纯性酒精性脂肪肝是无症状的，但可以出现恶心、厌食、呕吐。目前对单纯性酒精性脂肪肝对人体的影响并不清楚，可能是一种良性状态。

　　随着持续过量酒精摄入，将近1/3的脂肪肝患者出现肝脏炎症的组织学改变（有时称为酒精性脂肪性肝炎）。酒精性脂肪性肝炎（ASH），有时被用来描述AH患者的组织学特征，即脂肪肝患者出现肝脏炎症/损伤或纤维化的组织学改变。不幸的是，看起来是早期的患者，如果肝穿刺活检，大约一半可能已经有晚期肝纤维化或肝硬化了。有趣的是，有戒断综合症的患者，其肝脏炎症比没有戒断综合症者更为多见。

　　酒精性脂肪肝患者的体征仅有轻度肝肿大，而且在戒酒后迅速恢复。AST和ALT轻度升高（AST升高较ALT更为显著），GGT可升高，但TB和INR通常正常。脂肪肝是基于影像学（超声或MR）的诊断，不推荐也不需要常规肝穿刺活检。

　　肝穿刺活检提示脂肪性肝炎有20-40%发展为肝纤维化，8-20%发展为肝硬化。相对于肝活检仅为单纯脂肪变，脂肪性肝炎的患者肝硬化风险更高。必须强调的是，目前脂肪性肝炎只有通过肝穿刺活检确诊，除此之外没有任何症状、体征或生化检查可以准确诊断脂肪性肝炎。事实上，1/3无症状的ASH患者有明显肝纤维化，而晚期肝纤维化的出现决定了他们的远期转归。在基层医疗中心及戒酒中心，对于ASH的早期诊断基本是束手无策的。因此，酒精滥用患者中ASH和纤维化的普遍程度并不清楚。虽然有待进一步研究，无创性肝纤维化检查（例如血清标记物或弹性成像）对于酒精滥用和肝功能异常患者可能有用。

　　酒精性肝炎和肝硬化

　　在失代偿期ALD患者中，由于酒精性肝炎（AH）经常被忽视，其真实患病率并不清楚。在一项使用国家住院病人数据库的研究中，AH占了美国总住院总数的0.8%，2010年约合325,000人次。AH的临床特征是黄疸，被认为是肝脏相关并发症的危险因素。AH可以发生在肝病的任何阶段，高达80%的重症AH患者（MELD评分≥20和/或Maddrey判别函数≥32）可能有潜在肝硬化。酒精性肝硬化的人数被低估了，具体数字目前并不清楚。曾因酗酒相关问题而住院的患者酒精性肝硬化几率更高。重症AH通常住院治疗，并可发生肝硬化并发症及脓毒症。