慢性HCV感染的肝外表现之：风湿免疫与肾脏疾病

　　HCV感染可累及多个系统的器官或组织，如血液系统、皮肤、内分泌（糖尿病、甲状腺炎等）、肾脏（膜性肾病、肾小球肾炎等）和风湿性疾病（干燥综合征）等。

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　　一、风湿免疫疾病

　　1. 关节炎和关节痛

　　慢性HCV感染者常见有风湿性疾病表现，如关节痛和关节炎，其病理机制可能是HCV 直接侵袭滑膜细胞或细胞因子诱导关节损伤。HCV 感染者中有40%～80%合并关节痛，而关节炎的发生率不足10% ，前者主要累及膝关节和手关节，为对称性、非畸形疼痛。HCV 感染关节受累分两大类：第一类是非侵蚀性单关节炎，主要累及中、大关节，呈间断性发作，常与冷球蛋白血症相关；第二类是多关节炎，主要累及小关节，与类风湿性关节炎症状相似，症状轻微。HCV 相关性关节炎中50% ～ 80%的患者血清类风湿性因子阳性，而抗环状瓜氨酸肽抗体多为阴性，可与类风湿性关节炎相鉴别。治疗HCV 使用的IFN有可能加重关节痛或肌痛，故优先选用无IFN抗病毒药物。

　　2. 干燥综合征

　　20%～30%的HCV 感染者存在眼干或口干症状，50%可出现慢性淋巴细胞性腮腺炎，而干燥综合征患者中HCV 血清学阳性率仅有5%，提示HCV 感染与干燥综合征具有一定的相关性。HCV 相关干燥综合征需要与原发性干燥综合征相鉴别，前者抗ssA、抗ssB抗体缺如或呈低效价，而类风湿性因子和冷球蛋白阳性。HCV相关干燥综合征缺少有效药物，抗病毒治疗即使达到持续病毒应答也难以改善干燥综合征症状。

　　二、肾脏疾病

　　HCV相关性肾病最常见的病理类型是Ⅱ型冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎（MPGN），其他少见的病理类型包括膜性肾小球肾炎、局灶节段硬化性肾小球炎、无冷球蛋白血症性MPGN 等。HCV 感染相关的肾脏疾病的发病机制可能与免疫复合物或原位免疫复合物在毛细血管壁、基底膜内或肾小管间质等部位沉积有关，其通过激活补体和细胞因子，诱发免疫介导的炎症反应而损伤肾脏。此外，HCV感染导致的自身免疫反应亦可直接引起肾组织损伤。合并HCV 感染的肾小球肾炎患者行抗病毒治疗时，在清除病毒的同时肾功能亦有所改善，尿蛋白水平降低，以往的指南中推荐MPGN 急性发作的患者应接受IFN为基础的抗病毒治疗，并需要动态监测肾功能。以索磷布韦为基础的DAAs不仅有望获得满意的持续病毒应答和血清学反应，并且能有效减低尿蛋白或血尿，其不良反应轻微，可耐受，但是当肾小球滤过率＜30 ml/min 时，通过肾脏代谢索磷布韦的毒副反应会增加，甚至使肾功能恶化，故欧洲肝病学会的最新指南中推荐索磷布韦应慎用或不用于4 期以上的慢性肾病患者，对于HCV 1 型和4 型患者可选择Paritaprevir/Ombitasvir /ritonavir联合Dasabuvir的方案。

　　三、其他EHM

　　HCV感染是心血管事件的独立危险因素，以IFN为基础的抗病毒治疗达到持续病毒应答后可减少心血管事件。尚缺少DAAs 对HCV相关心血管事件的防治研究。蚕食性角膜溃疡也可能与HCV感染有关，该病以持续进展的浅层溃疡为主要表现，可引起疼痛、流泪、视力下降等。HCV 感染者特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）发病率高于非感染组，IPF 患者血清HCV 阳性率亦高于对照组，年龄、女性和肝纤维化是促进HCV 患者发生IPF的重要因素。上述结论多数来自小样本或局部地区的研究，缺少大规模人群的数据和疗效评价。

　　四、总结

　　慢性HCV感染累及全身各个系统，存在多种多样的EHM。HCV 感染与MC、NHL、扁平苔藓、MPGN 之间的关系已较为明确，但与其他大多数EHM之间的关联尚有待进一步证实。积极抗病毒治疗在改善肝损伤的同时，对HCV相关EHM也有确切疗效。在采用以IFN为基础的抗病毒治疗时，需警惕药物诱发或加重自身免疫性疾病，治疗前需常规检查自身抗体和甲状腺功能，并动态监测肝肾功能。DAAs持续病毒应答率可达90%以上，且毒副作用小，已成为治疗HCV 感染的主流方案，其对HCV相关EHM的治疗效果有待更多的临床观察。