类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)主要病理特点为侵蚀性滑膜炎，发病2年甚至3个月内即可累及关节软骨和骨，造成关节进行性破坏、畸形和功能丧失等[1]，因此，早期诊断尤为重要。由于RA早期临床表现常不典型，X线无特异性改变，类风湿因子(rheumatoid factor,RF)敏感性及特异性均不高，故其早期诊断较为困难。高频彩色多普勒超声能清楚显示手、足小关节炎性反应改变和骨破坏，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，具有无放射性、关节腔图像清晰易见、价格低、可判断软组织损伤程度等优点，可用于RA早期诊断、病情监测及预后判断[2-3]。笔者对安徽医科大学第一附属医院2003年至2007年临床确诊的36例类风湿关节炎患者膝关节的彩色多普勒超声检查进行分析，旨在探讨其早期诊断RA的临床价值。
1 材料与方法
1．1 病例选择 安徽医科大学第一附属医院住院和门诊的类风湿关节炎患者36例(72个膝关节)，男8例，女28例，年龄22~70(51．6±15．5)岁，病程2个月~30年，具有明显关节疼痛、肿胀和活动障碍等症状，其中，有8例患者单侧浮髌试验(+)。全部病例均符合1987年美国风湿协会的类风湿关节炎诊断标准。
1．2 仪器 使用美国GE公司生产的Logic700超声诊断仪， 13 MHz 高频线阵探头。
1．3 检查方法 患者平卧，充分暴露下肢，膝关节处伸直位，皮肤表面涂耦合剂后，对每个膝关节内、外侧面及髌上囊进行扫查，注意勿挤压滑膜，观察滑膜形态、测量滑膜厚度及滑膜囊内积液量；于关节屈曲位，观察关节面软骨及骨质情况。采用低速血流模式，脉冲多普勒取样容积为1 mm,增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号,声束与血流夹角θ<60°，观察滑膜内血流信号情况。滑膜血管分为4级，0级：无彩色血流信号；I级：少数点状血流信号；II级：较多的短线状及点状血流；III级：丰富的树枝状及网状血流信号。
2 结果
2．1 关节滑膜 68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)， 见图1。厚度为2．5~6．3(2．67±0．38)mm，增厚的滑膜厚薄不均匀，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，以低回声为主，与滑膜囊积液之间有清楚的界线。有13个关节滑膜呈斑片状回声增强。
2．2 关节囊积液 46个关节显示不同程度的积液(63．89%)，见图1。表现为关节腔内可见液性暗区，积液主要位于髌上囊，积液间距3．1~34(10．78±0．82)mm。其中，10个关节腔内积液回声较好，13个关节腔内积液有粗大光点或絮团状回声，局部轻压絮团状回声有漂浮现象。
2．3 软骨磨损 18个膝关节软骨边缘线模糊不清(25%)，见图2。膝关节滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。
2．4 滑膜内血流信号 30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，见图1。其中，I级18个，II级12个，III级0个。因I级血流中脉冲多普勒信号获取非常困难，本组仅在显示II级血流的滑膜内进行血流动力学指标测定。动脉血流Vmax=(10．65± 2．83)cm/s,RI=0．60±0．13。
3 讨论
目前对RA诊断大多依据美国风湿病学会1987年修订的分类标准进行，尚缺乏特异性的诊断方法，该标准可使大部分患者明确诊断，但容易遗漏一些早期或不典型的患者。随着影像学诊断技术的发展，超声、MRI和CT在关节疾病诊断中的应用日益普及，并获得满意的效果。Backhaus 等[4]证实，超声与MRI对于检测关节炎患者的软组织炎性反应和关节破坏的敏感性均高于X线，对于滑膜炎的检测，超声甚至比MRI更敏感。且超声诊断简便、易行、经济，容易普及，因此，超声可成为RA新的诊断方法之一。
滑膜炎是RA的早期病理改变，表现为滑膜的渗出和增生，其厚度可明显增加，高频超声对软组织有极高的分辨率，尤其在关节积液的衬托下，能清晰地显示类风湿关节炎关节滑膜的变化，在声像图上即表现为关节表面低回声区增厚。有文献报道[5]正常情况下滑膜厚度不超过2 mm，本组受检36例患者共有68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)，平均厚度为(2．67±0．38)mm，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，提示高频超声在显示滑膜炎改变方面较为敏感，不仅可以显示RA的早期病理改变，还可为疗效预测提供一种敏感和可靠的指标。本研究中有13个关节滑膜呈斑片状回声增强，可能系滑膜外的纤维层及周围脂肪组织增厚所致。
滑膜渗出可引起关节腔积液，本组有46个关节显示不同程度的积液，占63．89%，声像图上表现为关节腔内出现范围不等的液性暗区，主要位于髌上囊。当病变侵犯骨组织时，可引起骨质破坏和增生，正常情况下随着年龄的增长，软骨的厚度会有所不同，从膝关节受力方面看，股骨髁软骨滑车面和负重面容易受损，而背面软骨只有在关节屈曲30°以上方与胫骨平台相接触，故生理性磨损较少。软骨慢性炎性反应可致关节面永久性损害，持续破坏可使关节面坑洼不平，软骨变薄。作者采用患者自身对照法，将股骨髁软骨滑车面和负重面与其背面软骨的厚度及光滑度相对比，来判断膝关节软骨的受累情况，以期获得较客观的诊断结果。本组有18个膝关节出现软骨磨损，超声声像图上表现为软骨边缘线模糊不清，滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。上述病变明显的声像图表现表明，超声对膝关节腔积液及软骨的磨损显示全面，尤其在关节积液的衬托下，对软骨的观察有可靠的临床参考价值。
RA另一病理变化是血管翳形成，彩色多普勒可显示增生滑膜血管中的血流信号，且与滑膜的厚度有关。本组共有30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，主要为I、II 级，这可能与滑膜增殖血管细小，处于血液循环的较末稍有关。
本研究表明，高频彩色多普勒超声可以清楚地观察到RA患者膝关节的主要病变，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，可作为RA膝关节病变诊断及治疗后疗效观察的一种有效手段。