Stroke：INR>1.7的AIS患者逆转抗凝后可立即进行静脉溶栓？

　　心房颤动患者现仍然用维生素K拮抗剂（VKAs）预防缺血性卒中（IS），VKAs也是机械瓣膜型心脏病患者唯一推荐的口服治疗方法。然而，采用VKAs治疗的心房颤动患者的急性IS（AIS）风险高达约1.7%/年，尽管其中30%的患者具有国际标准化比率（INR）≥2。INR>1.7的患者不推荐静脉溶栓（IVT），虽然在人体试验中未明确评估这一结果，但在动物实验中已证实了INR升高之后，采用IVT会大大增加出血风险，而VKAs诱导的抗凝作用可以通过静脉注射4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）和维生素K迅速逆转，在VKAs预处理的啮齿动物血栓栓塞模型中，PCC可以预防IVT的继发出血。但在临床患者中仅有少数的病例报道。

　　因此，验证接受VKAs治疗的INR>1.7的急性缺血性卒中（AIS）患者，注射4F-PCC和维生素K 3分钟后立即进行IVT的可行性和安全性显得尤为重要。来自法国的学者Nicolas Chausson等进行了一项研究，旨在研究服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆转抗凝后立即进行IVT的可行性和安全性。该研究结果发布在近期的Stroke上。

　　研究概况

　　本研究为一项前瞻性的研究，连续纳入AIS患者26例，这些患者均服用VKAs 且INR>1.7，也同时符合除上述条件之外的静脉溶栓标准。这些患者在输注4F-PCC 和维生素 K后，进行静脉溶栓。研究人员对患者进行临床和影像学检查，以评估这一治疗的临床有效性和安全性。

　　主要研究结果：

　　➤ 26例患者平均年龄（77.8±12.8）岁，心房颤动占84.6%，NIHSS平均得分为（11.6±5.6）分。最初的 INR 为（2.3±0.6），逆转5min后 为（1.3±0.2）。在前3天内，无症状性颅内出血或血栓事件发生。

　　➤ 3个月时，1例患者发生了严重全身出血，并需要输血；61.5%的患者功能独立（mRS ≤2）。

表1 服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆转抗凝后立即进行IVT的临床有效性和安全性

　　研究启示

　　本研究评估服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆转抗凝后，立即进行IVT的可行性和安全性，结果发现26例患者中全身大出血中只有1例，同时未发现症状性颅内出血。此外，也未观察到无症状出血的出血风险增加。在前3天内未出现过多的血栓风险，尽管26例（7.7%）患者中有2例（7.7%）在重新开始抗凝治疗前有复发AIS的风险。对于VKAs治疗的INR> 1.7的患者和由于近端闭塞引起的AIS，机械性血栓切除术似乎是安全的。但在无这种技术的区域或者当动脉闭塞在远端或无形时，可以考虑这种逆转策略。

　　有趣的是，最近一项类似的IVT前抗凝逆转策略，在治疗达比加群的患者中获得了一定的疗效，使用的药物是达比加群的特异性逆转剂idarucizumab，30天内血栓并发症的发生率为4.8%。综上，服用 VKAs 且 INR>1.7的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓前给予4F-PCC和维生素 K 是可行和安全的。然而，考虑本研究纳入的样本量较少，且缺乏对照组，因此，本研究结果需要高质量的随机对照试验进一步证实。