慢阻肺诊治，看最新基层诊疗指南建议！

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行|生发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起，两者在不同患者所占比重不同。

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　　流行病学

　　2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)对10个省市50 991名人群调查显示20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则高达13.7%，首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿，慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，构成重大疾病负担口]。据统计2013年中国慢阻肺死亡人数约91.1万人，占全世界慢阻肺死亡人数的1/3，远高于中国肺癌年死亡人数。

　　病因与发病机制

　　1. 危险因素

　　遗传因素、吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、感染、社会经济地位。

　　2. 发病机制

　　慢阻肺的发病机制尚未完全明确，肺部炎症反应、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的发病中起重要作用。

　　慢阻肺的诊断

　　慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEV₁/FVC<0.7提示气流受限，且除外其他疾病。

　　治疗

　　（一）常用治疗药物

　　(1)支气管扩张剂

　　①β₂受体激动剂：β₂受体激动剂分为短效(SABA)和长效(LABA)。沙丁胺醇和特布他林为短效定量雾化吸人剂，数分钟内起效，15～30 min达到峰值，疗效持续4～6 h，每次剂量100～200 ug(每喷100 ug)，24 h内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂，1～3 min起效，作用持续12 h以上，常用剂量为4.5～9 ug，每日2次。茚达特罗是一种新型LABA，起效快，支气管舒张作用长达24 h，每日1次吸入150或300 ug可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。

　　②抗胆碱能药物：主要品种有异丙托溴铵气雾剂，为短效M受体阻断剂(SAMA)可阻断M胆碱受体，30～90 min达最大效果，可维持6～8 h，使用剂量为20～40 ug，每日3-4次，该药不良反应小，长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况。噻托溴铵是长效M受体阻断剂(LAMA)，可以选择性作用于M3和M1受体，作用长达24 h以上，干粉剂为18 ug(每吸18 ug)，每日1次，喷雾剂为5 ug(每吸2.5 ug)，每日1次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。

　　③茶碱：可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。

　　④联合支气管扩张剂：联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。例如，SABA和SAMA联用，比单用任何一种药物能更好地改善FEV₁和症状。LABA和LAMA在一个吸入装置中联合使用，在改善症状、改善FEV₁、减少急性加重方面优于单药治疗。

　　(2)抗炎药物：

　　①糖皮质激素：很多研究发现规律单独吸人糖皮质激素(ICS)不能改变FEV₁的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不推荐单用吸人激素治疗。对于中度到极重度的慢阻肺患者而言，有频发急性加重风险的患者，ICS/LABA联合使用，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效。一些研究发现规律使用ICS治疗增加肺炎的风险，尤其是重度慢阻肺患者，需要权衡ICS的风险一效益比。与ICS/LABA或LAMA单药使用，ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状、健康状况及减少急性加重效果更佳。慢阻肺稳定期不推荐长期口服糖皮质激素。

　　②磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。罗氟司特为口服药物，1次/d，无直接扩张支气管作用。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗可降低需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率。

　　(3)其他药物：

　　①祛痰药(黏液溶解剂)：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等；

　　②抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂大剂量N-乙酰半胱氨酸(0.6 g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。

　　（二）慢阻肺稳定期的治疗

　　1．预防和维持治疗：

　　(1)减少危险因素暴露：戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，药物戒烟和五步戒烟法可帮助慢阻肺患者戒烟。减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。

　　(2)疫苗：流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗。

　　(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗：药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。

　　(4)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。

　　(5)氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO₂≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(SaO₂)≤88％，有或无高碳酸血症；PaO₂为55～60mmHg或SaO₂<89％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。

　　(6)无创通气。

　　(7)其他：外科治疗(肺减容术、肺大疱切除术、肺移植)和支气管镜介入治疗等。

　　2. 稳定期药物治疗方案：

　　药物治疗可以缓解病情症状，降低急性加重的风险和严重程度，以及改善患者的健康状况和运动耐量。慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。根据患者是否能够自主吸人、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。

　　(1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。这些药物为“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。

　　(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限(FEV₁占预计值％≥50％)的患者，在吸人技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或LABA，上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂(LAMA/LABA)。

　　(3)有严重气流阻塞(FEV₁占预计值％<50％)、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或LAMA/LABA。

　　(4)如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗应该为ICS/LABA。

　　(5)经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。

　　(6)其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。

　　（三）慢阻肺急性加重的治疗

　　具体流程包括：

　　1．评估症状的严重程度、X线胸片。

　　2．监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。

　　3．支气管扩张剂治疗：增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率，联合SABA(如沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg，3次/d，雾化吸入)和SAMA(如异丙托溴胺500 pLg，每日3～4次，雾化吸入)，或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂，使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。

　　4．考虑雾化ICS(如吸人用布地奈德混悬液，每次2 mg，3～4次/d，疗程10～14 d，雾化吸入等)或口服糖皮质激素(如泼尼松30～40 mg，5～7 d)治疗。

　　5．目前推荐抗菌药物治疗的指征：

　　(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；

　　(2)脓性痰在内的2个必要症状；

　　(3)需要有创或无创机械通气治疗。

　　临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：

　　(1)近期住院史；

　　(2)经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；

　　(3)病情严重(FEV₁占预计值％<30％)；

　　(4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10 mg/d)。

　　初始抗菌治疗的建议：

　　(1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；

　　(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；

　　(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3 d以上，如病情稳定可以改为口服，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d。

　　6．其他对症支持治疗。

　　7．急性加重病情缓解后纳入慢阻肺稳定期管理。