2018症状性动脉粥样硬化性非急性血管内治疗专家共识

　　约10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致，这类疾病可统称为颅内大血管闭塞性疾病（LAOD），其卒中年复发风险为3.6%～22.0%，在存在血流动力学障碍的患者，年卒中风险更高。

　　为了指导非急性期颅内大动脉闭塞的管理及血管内治疗，中国卒中学会神经介入分会组织领域内专家撰写了《2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》，目的是提高对症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞病变的认识，通过临床实践，精准地开展非急性期颅内大动脉闭塞病变的治疗，尤其是血管内开通治疗。

　　非急性颅内大动脉闭塞的概念

　　在既往研究中，由于很难界定颅内大动脉闭塞的时间，所以对于非急性颅内大动脉闭塞的称谓有颅内动脉慢性闭塞、颅内动脉亚急性期闭塞及颅内动脉非急性期闭塞等。为了便于进一步研究，区别颅内大动脉闭塞急性期血管治疗的时间窗，该共识将超过24 h的动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞，统一为非急性颅内大动脉闭塞。

　　从病因学上，本共识主要是针对动脉粥样硬化性，因此共识将围绕症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞（以下简称非急性颅内大动脉闭塞）展开相关讨论，其概念的基本内涵包括：

　　① 症状性：经积极内科治疗仍然有症状波动或症状恶化；

　　② 血管闭塞的病因学：动脉粥样硬化性；

　　③ 血流动力学：经血管影像学检查无前向血流信号（TIMI分级为0）；

　　④ 闭塞时间：颅内大动脉闭塞时间超过24 h。

　　以下为主要推荐意见：

　　非急性颅内大动脉闭塞性病变的概述

　　非急性颅内大动脉闭塞的病因最常见于动脉粥样硬化性，其他还可见于心源性栓塞、血管夹层、动脉炎症等。

　　[推荐意见]

　　（1）非急性颅内大动脉闭塞是卒中复发及预后不良的重要因素。因此应加强非急性颅内大动脉闭塞变的诊断与治疗；

　　（2）非急性颅内大动脉闭塞的好发部位在前循环为大脑中动脉、颈内动脉颅内段，在后循环最常见的部位为基底动脉，最常见的病因是动脉粥样硬化性；

　　（3）非急性颅内大动脉闭塞导致卒中复发的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注，因此，以改善低灌注为目标的治疗措施有助于减低非急性颅内大动脉闭塞患者卒中的复发及致残率。

　　非急性颅内大动脉闭塞的诊断及评估

　　[推荐意见]

　　（1）应积极开展非急性颅内大动脉闭塞的诊断；

　　（2）头颅CTA/MRA是筛选非急性颅内大动脉闭塞的无创性手段，有较高的空间分辨率，但时间分辨率较低；

　　（3）DSA是诊断非急性颅内大动脉闭塞的金标准，有较高的时间及空间分辨率；

　　（4）非急性颅内大动脉闭塞的评估应包括闭塞部位、闭塞端形态、闭塞长度及闭塞远端血管床等解剖学的评估；

　　（5）非急性颅内大动脉闭塞还应进行功能性评估，如灌注评估、半暗带评估等，只有些存在可挽救脑组织的慢性颅内大动脉闭塞患者才有可能从血管开通治疗中获益；

　　（6）一些新兴的影像学技术（如HR-MRI）对于非急性颅内大动脉闭塞的诊断及进一步的开通治疗有指导意义。

　　非急性颅内大动脉闭塞的药物治疗

　　[推荐意见]

　　（1）非急性颅内大动脉闭塞的药物治疗是基础治疗措施；

　　（2）非急性颅内大动脉闭塞的抗凝治疗或抗血小板聚集治疗，在改善神经功能及主要出血不良反应上无显著差异；

　　（3）非急性颅内大动脉闭塞患者，如不能接受外科手术或血管内治疗，可以参照症状性颅内动脉重度狭窄的强化内科治疗方案进行药物治疗。强化内科治疗对改善预后、预防卒中复发可能是合理的，有效性有待进一步研究。强化内科治疗至少应该持续3个月；

　　（4）一些可以促进脑侧支循环建立的药物，对于降低非急性颅内大动脉闭塞卒中复发及神经功能损伤上可能是有益的。

　　非急性颅内大动脉闭塞的外科治疗

　　[推荐意见]

　　（1）症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或者症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，在有经验的中心开展颅内外动脉搭桥治疗可能是有益的；

　　（2）对症状性非急性颅内大动脉闭塞病变行颅内外动脉搭桥手术仍然是一种有较高围手术期风险的有创治疗，手术应该在有经验的中心开展；

　　（3）症状性非急性颅内大动脉闭塞行血管重建手术治疗的时机、手术方式及患者入选的严格适应证仍有待进一步大样本研究明确。

　　非急性颅内大动脉闭塞的血管内治疗

　　[推荐意见]

　　（1）症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法；

　　（2）症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗是一项微创的治疗方法，但是仍然有一定的围手术期并发症风险，因此应在有慢性颅外动脉闭塞开通经验、有丰富颅内动脉支架置入经验、围手术期并发症<6%的中心开展，以降低手术相关并发症，从而充分发挥血管内治疗的疗效；

　　（3）症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗的时机、开通手术方式及患者入选的严格适应证有待进一步大样本研究明确。