神经内镜辅助手术在桥小脑角手术的应用及展望

　　目前神经内镜手术可分为：单纯神经内镜手术、神经内镜控制手术、神经内镜辅助手术，以及近几年新提出的内镜观察手术。CPA是后颅窝病变集中高发区，病变位置深，重要神经血管丰富，手术并发症多。近年来，国内外颅底外科医生将神经内镜辅助显微外科手术运用到CPA手术中，减少了手术并发症。

　　1.桥小脑角应用解剖

　　CPA位于由脑桥、延髓及小脑岩面形成的小脑桥脑裂上下支之间。其空间狭小，重要的神经血管丰富，且靠近脑干，同时由岩骨遮挡，故显微手术难度大。为探求其内神经、血管关系，Rhoton将其分为上神经血管复合体、中神经血管复合体及下神经血管复合体。除脑干、小脑、桥臂及脑干与小脑之间间隙外，上神经血管复合体还包括动眼神经、滑车神经、三叉神经及小脑上动脉；中神经血管复合体还包括外展神经、面听神经及小脑前下动脉；下神经血管复合体还包括舌咽神经、迷走神经及小脑后下动脉等。该分类方案，未将静脉列入其中，一是静脉变异较大，较难以明确划分，二也是当前神经外科对静脉保护重视不够的体现。

　　CPA较重要且易损伤的静脉是岩静脉，其解剖个体差异较大，常由多支汇合而成。CPA手术损伤岩静脉影响小脑脑干静脉回流，可导致出血性梗死等并发症，故保护岩静脉同样是CPA微创手术重要的一部分。

　　2.神经内镜辅助手术在桥小脑角不同疾病的临床应用

　　因CPA解剖特点，单纯显微手术或神经内镜均有一定限制，但同时应用可达到优势互补。神经内镜辅助手术可减少术中对神经及血管的牵拉，同时对于肿瘤手术，利用其多角度观察特点，可最大限度切除肿瘤，且术者术中对切除范围判定更准确、客观。

　　2.1听神经瘤

　　听神经瘤起源于第Ⅷ对脑神经鞘膜细胞，是桥小脑角区最常见的肿瘤之一。最大程度切除肿瘤同时提高面听神经功能保留叫，是目前神经外科医生最大的目标。听神经瘤手术中。如何处理内听道残余肿瘤是手术难点之一。在显微手术中，因视野限制，为切除内听道内残留肿瘤，需磨除部分内听道后壁，其主要问题有：（1）磨除内听道过程中，磨钻可能损伤内耳结构，造成听力丧失；（2）磨除过程中有可能打开乳突气房，造成脑脊液漏；（3）部分患者无法安全磨除，如存在乳突气房发达、高位颈静脉球等情况。而神经内镜辅助手术利用镜头多角度（一般为30。）镜头可减少甚至不需磨除内听道后壁，直视下切除肿瘤。同时，因枕下乙状窦后入路不可完全避免术中打开乳突气房，而神经内镜可在肿瘤切除完毕后仔细检查是否有气房开放，减少脑脊液、颅内感染发生可能。

　　听神经瘤手术另一难点为面听神经的解剖及功能保留。显微镜下切除听神经瘤，需不断的探测面听神经走行，牵拉、翻转肿瘤，故手术中极易损伤。同时因肿瘤生长，导致面听神经变形、移位，常位于肿瘤腹侧，虽术前面神经DTI应用可术前预测砸神经位置及神经纤维走行，但仍无法准确确定肿瘤与神经关系。利用神经内镜可提供良好照明及图像放大及多角度镜头特点，可在不牵拉肿瘤或神经、血管情况下，辨别神经血管位置及与肿瘤关系，减少术中剥离肿瘤时导致神经断裂，同时可减少面听神经滋养血管损伤，最大程度的降低了术后面瘫及听力下降发生率。

　　2.2胆脂瘤

　　胆脂瘤又称为表皮样囊肿，是神经系统里常见的一种良性肿瘤。好发于CPA。肿瘤内容物为异位表皮细胞不断增生脱落的角蛋白、胆固醇等物质，故胆脂瘤术后患者常发生无菌性炎症。肿瘤生长最活跃部位在囊壁，常沿着颅内自然腔隙生长，向桥前池、环池、中颅窝、Meckel腔内等部位扩散，且包绕神经血管，而囊壁能否全切是肿瘤是否复发的决定性因素。桥小脑角空间狭小，重要神经血管多，毗邻脑干，故桥小脑角胆脂瘤手术有其特殊性，单纯显微镜下手术难以全切，且术后并发症较多。

　　神经内镜辅助手术在CPA胆脂瘤中有以下几点优势：（1）显微镜大部切除肿瘤后，利用神经内镜的良好照明及多角度镜头，对脑千前方、中颅底、内听道等部位残余肿瘤处理较容易，且不需过分牵拉脑组织或磨除岩骨，减少了肿瘤复发及术后无菌性炎症发生率；（2）对神经、血管前方的残余肿瘤可减少牵拉甚至在不牵拉条件下切除，同时利用内镜图像放大效应指导手术，减少术后神经功能受损；（3）减小手术切口及骨窗范围。

　　2.3神经血管复合体血管压迫

　　神经血管复合体血管压迫在CPA中相关疾病主要包括三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛，其治疗以显微血管减压术为主，但手术能否成功决定于术中能否找到责任血管。显微血管减压术是锁孔手术理念的良好体现，但桥小脑角解剖结构复杂且位置深，骨窗狭小导致显微镜观察较困难，神经内镜的应用为其提供了帮助。

　　神经内镜辅助手术在显微血管减压术中应用优势有：（1）联合锁孔手术理念，通过较小皮瓣、骨窗达到手术效果。（2）弥补显微镜死危形成及较深位置照明减弱缺点，充分探察术区。确定神经位置，明确责任血管；对较细小责任血管或尚未形成神经表面压迹导致显微镜下难以判断时，神经内镜评估更充分；（3）更加充分暴露神经颅内段，查明隐蔽区是否存在其他异常血管，更彻底的消除压迫刺激；（4）内镜直视下铺垫棉片，并从多个角度评估减压程度及棉片固定那牢靠程度，减少术后复发；（5）暴露术区引流静脉（岩静脉及其分支），可更充分保护静脉，同时明确术区静脉有无对神经造成压迫；（6）造成舌咽神经痛的责任血管可位于神经任何方向，神经内镜可减少对其牵拉。

　　3.神经内镜在桥小脑角应用局限性

　　尽管神经内镜优势很多，但需指出的是，目前显微镜手术仍是神经外科手术的主要手段。尤其在后颅窝手术中。内镜辅助手术在CPA手术应用有一定局限性：（1）CPA本身空问狭小，内镜自身占据一定空间，导致手术操作空间减小；（2）CPA重要神经血管丰富，且毗邻脑干，内镜的置入和移除存在损伤风险；（3）内镜光源热灼伤导致神经血管损伤，需持续冲洗减少损伤；（4）二维图像及鱼眼效应使术者对空间深度及宽度判断有误，导致不必要的损伤；（5）内镜下止血较难，而CPA血管丰富，术中出血不可完全避免；（6）内镜必须由内镜支架固定，人工持镜易损伤周围结构。

　　4.神经内镜辅助手术在桥小脑角区应用展望

　　神经内镜主要优势在于在较小空间暴露下，对神经、血管及病变充分显露，而随着锁孔手术的发展，其优势更加明显。

　　随着科学技术的进步，神经内镜设备得到了飞速发展。3D内镜应用弥补了二维图像对空间深度及宽度判断不足，Shah RN等发现，3D内镜在手术入路微创化及探察深度方面，明显优于2D内镜，3D图像可更清晰显示CPA区重要神经、血管结构及相互关系，减少内镜本身造成的机械损伤。头戴式的液晶显示屏可同时显示内镜图像及显微镜图像，使术者视线脱离显示屏的限制，操作更舒适，同时使显微镜及内镜优势达到最大化互补。同时随着镜头直径逐渐缩小，内镜镜头本身占据一定空间对CPA手术影响将进一步减小。其他手术辅助技术发展进一步弥补神经内镜的不足。通过CT、MRI重建技术的发展，术前通过CTA、MRA、MRV及面神经、脑千DTI使术者在CPA手术前，可个体化制定手术方案及神经血管保护策略。

　　神经导航的应用，使术中可较准确的定位，为手术提供有力指引，减少术中内镜移动和侧方盲区造成的不必要的损伤。虚拟现实技术、3D打印技术使术者术前进行手术模拟成为可能。达芬奇机器人具有3D可视化、过滤震颤及操作自由度高特点，Carrau RL等证明，将其与内镜结合，在颅底肿瘤手术中有明显优势。目前越来越多的神经外科医师开始重视神经内镜，国内每年也有较多神经内镜培训班开展，神经内镜相关应用指南及共识已逐渐形成。

　　总之，随着更多及更适合神经内镜技术的设备发展和开发，以及术者对神经内镜技术的不断学习，神经内镜技术必将是CPA手术主要的技术之一。