利尿剂会“伤肾”吗？

　　利尿剂是一类作用于肾脏，促进电解质和水的排出，产生利尿作用的药物，在临床工作中的应用十分广泛，但大剂量应用利尿剂会导致各种不良反应，甚至会造成肾脏损害。目前利尿剂致肾损害越来越受到临床医师的关注。

　　利尿剂的分类

　　根据其作用部位、作用机制不同，利尿剂分为以下几类：碳酸酐酶抑制剂、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和渗透性利尿剂。

　　袢利尿剂

　　袢利尿剂主要作用于肾脏髓袢升支粗段的 Na+－K+－2Cl同向转运体，使肾小管对 NaCl 的重吸收下降20%-30%，从而起到强大的利尿作用。常用的袢利尿剂有速尿( 呋塞米) 、布美他尼和托拉塞米。呋塞米主要通过肾脏代谢，而后两者主要通过肝脏代谢，这也是呋塞米易引起肾损害的原因之一。

　　噻嗪类利尿剂

　　噻嗪类利尿剂属中效利尿剂，包括氢氯噻嗪、苄氯噻嗪等。临床上以氢氯噻嗪较为常用。噻嗪类利尿剂作用于肾远曲小管 Na+－Cl-同向转运体，从而抑制NaCl的重吸收，同时促进 K+－Na+交换，使K+排泄增加。

　　渗透性利尿剂

　　渗透性利尿剂以甘露醇为代表，被广泛用于降低颅内压、减轻细胞内水肿。近年来，由于甘露醇使用不当或剂量过大所导致的AKI时有发生，并逐渐引起临床医师的重视。文献报道甘露醇引起的急性肾损伤的剂量为＞200 g/d，或48h累积剂量＞400g。此外还有报道称，甘露醇的使用可加重造影剂的肾毒性。发生急性肾损伤的危险因素包括脱水、高龄、长期使用环孢素及原先有肾功能损害的患者。典型的肾脏病理学变化是近曲小管上皮细胞大量空泡形成。

　　利尿剂“伤肾”的易感因素

　　相关文献报道，药物致肾脏损害的危险因素包括病人自身相关因素与药物相关因素。高龄、糖尿病、慢性肾脏病、肾脏本身低灌注状态（如肾动脉狭窄、有效循环血量降低、充血性心力衰竭、肝硬化等） 、低蛋白血症等需注意应用利尿剂时的肾脏损害。此外，利尿剂的使用剂量、疗程及药物的联合使用（如合并应用NSAID药物、血管紧张素抑制剂等）都是利尿剂致肾损害的重要的危险因素。

　　如何预防利尿剂肾损害

　　预防措施主要包括避免和纠正各种危险因素，注意应用的剂量和时间，密切观察肾功能损害的指标（如血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿NGAL、KIM-1、IL-18）以及尿量等。

　　一旦发现有肾脏损害的表现应立即停药并积极治疗，同时给予充分补液、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等。如发生急性间质性肾炎可给予糖皮质激素，能迅速缓解全身过敏症状并加快肾功能恢复。对于有明显肾功能减退或肾活检查提示间质浸润较重、有肉芽肿形成时应及早使用糖皮质激素。对于乙酰唑胺等引起的肾脏梗阻，可碱化尿液，增加尿酸盐的溶解。对于严重的急性肾衰竭需尽快行透析治疗。