LDLC：多低算低？该如何降？

LDL（低密度脂蛋白）假说是指过多的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）引发动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）。这个假设是基于动物实验和流行病学数据，也有单基因遗传病如家族性高胆固醇血症的证据支持。正如每个诱发因素一样，证实其因果关系的最后一步就是通过危险因素的逆转使得发病率进展得到逆转。

有力证据显示，随着LDL-C水平的降低，可以看到ASCVD事件的减少。由胆固醇治疗试验合作者（CTTC）团队提供的创造性知识于2005年首次报道，即LDL-C每降低1mmol，患者5年甚至更远期主要冠脉事件风险就降低23%。这是首个meta分析，其后又有关于糖尿病、强化他汀治疗以及一级预防和女性的分析，均证实了LDL假说。

由于CTTC meta分析中的所有研究均为他汀类药物试验，一个对立假说——即“他汀假说”被提出来推断非LDL影响，即所谓的多效性影响导致了终点的降低。由于因果关系的不确定性，AHA/ACC指南推荐使用他汀类药物，而并不试图达到某个目标水平。这看起来是合理的，因为没有其他证据表明非他汀类降脂药物可以降低主要终点。

今年早些时候，已获得重要的新证据支持LDL假说。IMPROVE-IT试验中，非他汀类药物依折麦布被证实可提供额外获益，依折麦布组患者LDL-C降至1.4mmol/l而对照组降至1.8mmol/l。重要的是，依折麦布加入后事件发生率的降低与CTTC他汀meta分析的预测完全一样。

图 IMPROVE-IT试验数据：LDL-C降低和临床获益

因此，这项研究是支持LDL假说的一大有利论证：1）LDL低一点更好；2）非他汀类药物可以发挥和他汀类药物等效的作用。进一步降低LDL-C作用没有产生其他不良事件。所有数据表明，科学界很可能没有夸大LDL假说提到的“越低越好”（the lower, the better）。

这是新型药物PCSK9抑制剂降低LDL-C的重要基础。这种分子可以将LDL-C降至比辛伐他汀和依折麦布联合用药更低的水平。

LDL-C，多低算低？该如何降？上述分析之后，我们也不要忘记世界范围内还有许多研究，如欧洲/加拿大的DYSIS研究已经表明他汀治疗依从性比期望的要低很多。大约每年有7%的患者中断他汀治疗，给许多医生留下的问题除了“如何降”之外，还有“如何降低治疗中断率”

与美国指南相比，ESC血脂管理指南保留了LDL-C目标，这可能是一个更好的途径。

LDL-C，多低算低？该如何降？你怎么看。