血流感染是临床医生高度关注的严重疾病。由于其治疗涉及大量抗生素的应用，而细菌耐药性的问题又日趋严峻，因此，血流感染的快速诊断和预后评估需要更有效而可靠的方法。血培养、细菌鉴定和药敏试验是败血症诊治中不可替代的检测方法。血流感染时机体会对细菌内毒素产生免疫反应。自身免疫反应刺激巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子、白介素-1和白介素-6。这3种炎症反应因子会引起系统性的炎症反应而引起多个相关的生物标记物发生变化。因此，对某些生物标记物的检测成为早期诊断和评估治疗的重要手段。
许多生物标记物可在血流感染的诊治中使用，但是目前还没有任何一个标记物具备足够的特异度和敏感度可用于常规临床实践。所有生物标记物在区分败血症和其他炎性疾病以及评估治疗效果的能力都有一定的局限。仅靠某一个生物标记物对血流感染进行诊断或者评估不太可能，临床上常需要参考多个生物标记物做联合评估才能得到比较准确的结果。
本文针对目前常用和新发现的一些血流感染相关的生物标记物进行简要介绍。
一、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）
20世纪80年代，多个研究发现CRP是在感染或者炎症反应时由肝脏产生的一种蛋白。它因而被广泛地应用于临床检测和评估治疗败血症患者。CRP相对分子量为129 000， 是一种炎症急性期出现的反应蛋白，在肝脏中合成，通过白介素-6来调节其合成速度。CRP本身在急性炎症中的具体作用尚不完全清楚，一般认为它可以结合微生物的磷脂成分，从而起到激活补体，促进微生物被巨噬细胞吞噬等作用。由于CRP的水平在急性炎症期显著上升，这种生物标志物在几十年来一直用来检测显著炎症或感染疾病的存在，尤其是在儿科得到广泛的应用。它的主要缺点是在成人败血症患者中的特异度很低，但通常用于新生儿早期发病败血症的筛选。
二、降钙素原（procalcitonin, PCT）
PCT是降钙素的前肽，是一种无激素活性的糖蛋白，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000。20世纪90年代，有研究者发现PCT水平在细菌感染的患者中显著升高。PCT由肝细胞、肾细胞、脂肪细胞以及肌肉细胞等对于细菌毒素的反应而释放，血清浓度可在2-4ｈ之内显著升高（可高至5 000倍）。相反，在病毒感染的患者中，PCT浓度则会出现下降。PCT的生物半衰期为22-26ｈ，与CRP和其他急性期生物标记物相比具有明显的优势。
PCT的升高可以出现在非感染性疾病，特别是创伤后，目前PCT水平检测已被用于指导慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎和败血症的患者的经验性抗菌治疗。此外，PCT联合其他的标准临床参数，可以帮助确定患者的经验性抗菌治疗是否有效。有研究显示PCT水平与死亡率和疾病严重度评分相关。连续检测PCT水平也可用于判定抗菌治疗是否可以终止。
PCT在对下呼吸道感染中初始抗生素治疗的指导价值被多项研究所肯定。在2011年发表的一项荟萃分析中显示，有PCT指导的情况下临床抗生素处方数量明显减少。研究表明，当患者的PCT水平低于２畅5 ng/ml时，可以暂不考虑使用抗生素治疗。这种临床实践对于患者的治疗失败率或者致死率都不产生任何影响。但是对于其他感染，包括中性粒细胞缺乏伴发热、真菌感染、术后发热、关节炎、心内膜炎、脑膜炎及疑似血流感染等，大量PCT的研究多数是观察性的报道，并没有给出结论性的意见。因此，目前PCT对于不同情况感染的抗生素使用的指导意义还不能确定，而其敏感度偏低，作为临床检测手段还有一定的局限性。在一些非败血症的患者以及一些有全身炎症反应综合征（例如外伤、手术、中暑）的情况时，PCT都有可能会一过性的上升，而在一些败血症的患者中，PCT也有不升高的情况出现。
三、新的生物标记物
由于现有的生物标记物存在局限性，人们一直在积极研发与败血症相关的新的生物标记物。一些新的标记物已经在败血症的诊断和治疗评估中显示了一定的价值，其中包括可溶性髓系细胞触发受体-1 （soluble triggering receptor expressed on myeloid-1, sTREM-1）、可溶性尿激酶溶酶原激活受体（ soluble from of urokinase-type plasminogen，suPAR）、肾上腺髓质素前体（prohormone fragments adrenomedullin,pro-ADM）， 可溶性白细胞分化抗原14亚型（cCD14-ST，pressepsin）等。这些标记物都是由于病原菌感染导致其表达的上调而和败血症关联起来。其中suPAR和pro-ADM对于预后评估具有一定的价值，而sTREM-1和presepsin对于诊断和预后评估都具有一定的价值。尤其是presepsin，在最近的发表的两篇研究中，presepsin在早期诊断败血症以及预后评估方面是比较有价值的指标，它的敏感度为71%～72%，特异度为70%～86%。
四、结语
血流感染是严重危及生命的疾病。诊断血流感染在很多情况下都具有挑战性。早期诊断有助于及时治疗，改善预后，并减少不必要的抗生素治疗。选择正确的抗生素进行初始经验性治疗是非常困难的，而耐药病原菌的日益增多就是不合理使用抗生素的后果。血培养是诊断血流感染不可或缺的金标准，但是一些相关的生物标记物对于早期诊断和治疗评估也具有非常大的意义。PCT和CRP是2个被广泛应用于临床实践以排除感染可能的生物标记物。尤其PCT是目前研究最多的生物标记物，它对于抗生素初始经验治疗以及何时终止治疗都具有指导意义。新的生物标记物在不同的临床情况下被评估，但是目前还没有一个可以达到足够灵敏度和特异的生物标记物用于临床常规检测。
作者：张真路 武利涛 周新
资料来源：中华检验医学杂志, 2014; 37(9): 719-720.
