第二十章 抗慢性心功能不全药
慢性或充血性心力衰竭（chronic or congtstive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。
世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。
利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。
第一节 治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类。
一、CHF时心肌的功能和结构变化。
1、功能变化 心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β—受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。
2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。
二、CHF时神经内分泌变化
1、交感神经系统激活；2、RAAS系统激活；3、其他：AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。
三、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类药 地高辛。
2、ACEI及AT1-R拮抗药 氯沙坦等。
3、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪。
4、其他（1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔。
（2）钙拮抗药： 氨氯地平。
（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农。
（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪。
第二节 强心苷类
强心苷类来源及化学结构。
地高辛
[药理作用]
1、正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。
2、对神经—激素的作用于（减慢心率）。
心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导，使心率减慢。
3、对心肌电生理特性的影响（1）治疗量，通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。
（2）大剂量直接抑制心脏传导系统。
4对肾脏的作用：（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加。（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小管对Na+的再吸收，尿增加。
5、对心电图的影响（1）治疗量时使T波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，P-R延长。（2）中毒量：可引起各种心律失常。
[正性肌力作用机制]
抑制心肌细胞膜上的Na+—K+—ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+—Ca2+效换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强。
[体内过程]
1、口服吸收生物利用度约60—80%，随血流分布全身各组织浓度为肾>胰>肝>骨骼肌〉脑。
2、原形肾排出60—90%，约7%胆道排出。T1/2为36小时。
[临床应用]
1、治疗CHF是地高辛最佳适应症：对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。
2、心房颤动：不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响。
3、心房扑动：首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。
[不良反应]
1、消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
2、神经系统症状：头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。
3、心脏毒性反应：各种类型的心律失常。
[中毒解救]
1、停药，可口服或IV滴注钾，阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。
2、快速性心律失常：（1）苯妥英钠或利多卡因（2）地高辛抗体Fab片段。
3、缓慢性心律失常：阿托品。
[用法]
1、0.25mg/日连6—7日达稳定而有效浓度。改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率及住院率。对总死亡率无影响。
2、与利尿药，ACE抑制药合用使CHF稳定。
洋地黄毒苷作用、用途，不良反应防治与地高辛相同。为口服药，需先用全效量，再用维持量给药，现少用。
去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K
作用、用途、不良反应同地高辛。作用快，仅iv给药，用于治疗CHF的危急症状的治疗。需先用全效量，再用维持量给药法。
第三节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药
一、血管紧张素I转化酶抑制药
卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。
