特发性血小板减少性紫癜（ITP）知识问答

严匡华
北医硕士、中国协和医大博士、美国国家卫生研究院（NIH）博士后

 
Understanding immune thrombocytopenia is the first step toward taking control.
了解ITP乃为征服ITP的第一步。
 
——这是鄙人编写此文的主旨所在。
 
1. 特发性血小板减少性紫癜（ITP）是怎样的一种疾病呢？
答：特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又称为原发性血小板减少性紫癜（primary thrombocytopenic purpura）、原发性免疫性血小板减少性紫癜（primary immune thrombocytopenic purpura）、自身免疫性血小板减少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura）、自身免疫性特发性血小板减少性紫癜（autoimmune idiopathic thrombocytopenic purpura）、免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura）、免疫介导的血小板减少（immune-mediated thrombocytpenia）、出血性紫癜（hemorrhagic purpura; purpura hemorrhagica）、或者罕称为Werlhof氏病，简称ITP或AITP或ATP。ITP是原因不明的由各种诱因引起机体免疫功能紊乱产生抗血小板抗体、脾脏等（肝脏）破坏血小板过多、导致外周血血小板减少而可能引起出血的一种疾病。ITP虽说原因不明，但其实大多数患者还是有诱因（原因）的，只是不能回顾性地明确找出这些诱因（原因），所以称为原因不明、或特发性、或原发性，因此2007年ITP国际工作组建议以“immune”（“免疫性”）代替“idiopathic”（“特发性”），而称其为“Immune ThrombocytoPenia” [“免疫性血小板减少（症），也缩略为ITP]”。可以说，ITP是一种自身免疫性疾病。
2. ITP的发病率是多少？
答：据报道，ITP的年发病率至少10万分之10，甚至高达10万分之125（科威特报道）。美国成人ITP年发病率为10万分之66，儿童估计为10万分之50，其中每年新发慢性难治性ITP约为10万分之10。根据丹麦和英国的统计研究，儿童ITP的年发病率约为10万分之10至40。因此，ITP是临床上最常见的一种出血性疾病。
3.ITP有哪些表现和实验室检查？
答：ITP常常是无症状的，不少患者是因体检或者别的疾病查血才得以发现（这时，ITP的“P”可以去掉，称为特发性血小板减少）。血小板是血液中三种血细胞之一，其主要功能是止血，正常值10万（100×109/L）至30万（300×109/L）[欧美为15万（150×109/L）至45万（450×109/L）]。当血小板低于10万（100×109/L）[欧美为15万（150×109/L）] 时被称为血小板减少，但是，只有当血小板减少到一定程度，才出现出血症状，可表现为各种各样的出血，如皮肤瘀点、瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、口腔血疱、女性月经过多，严重者甚至消化道出血、脑出血。至于血小板减少到多少，将会发生出血，则因人而异，因病情而异，因是否有合并症如感染等而异。
根据起病方式和病程，ITP可分为急性和慢性。急性型（AITP）多见于儿童，发病无性别差异，起病急，出血症状明显，但多可自行缓解，病程2个月，一般不超过半年。慢性型（CITP）多为20~40岁的中青年女性，男女发病比率为1:3，起病缓慢隐匿，出血症状较轻，常以月经过多为主诉，且常反复发作，病程可迁延半年至数年，甚至数十年。
所有ITP患者多次血常规提示血小板减少；血小板寿命测定缩短，正常血小板寿命为8~10天（有说7~14天），可是ITP患者仅为1~3天，甚至短至数分钟；骨穿提示巨核细胞发育/成熟障碍。70%的患者血中可发现抗血小板抗体。
4. ITP血小板减少程度如何分级？
答：一般而言，血小板减少的严重程度可分为4级：轻度减少，血小板为5万~10万（50×109/L~100×109/L），一般无出血倾向，可以不予治疗，甚至可酌情进行小手术；中度减少，血小板为3万~5万（30×109/L~50×109/L），有出血倾向，不能进行任何手术；重度减少，血小板为2万~3万（20×109/L~30×109/L），出血倾向增加，但对于ITP患者也应慎输血小板；极重度减少，血小板<1万（10×109/L），大部分患者有皮肤及粘膜出血症状，有可能发生脑出血等危及生命的出血，必要时可紧急输注血小板。 
5. ITP如何诊断和鉴别诊断？
答：前面已经说过，ITP是一种自身免疫性疾病。其诊断依据包括：(1)至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；(2)脾脏一般不增大；(3)骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；(4)诊断ITP的特殊实验室检查有：①血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化；②血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS；③幽门螺杆菌检测、HIV、HCV。
同时ITP还是一个排除性诊断，这就是ITP的鉴别诊断问题，亦即在诊断ITP之前，必需排除各种原因所导致的所谓继发性血小板减少（STP），这些原因包括药物诱导性ITP（DIITP）如肝素诱导性血小板减少症（HIT）、电离辐射、遗传（或先天）性血小板减少，以及难治性血小板减少（RT，属于MDS）、急性白血病（AL）、再生障碍性贫血（AA）早期或者不典型再障、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、弥散性血管内凝血（DIC）、获得性纯巨核细胞再障（性血小板减少性紫癜）（acquired pure megakaryocytic aplasia，APMA）等血液系统疾病，和感染如流行性出血热（发热、血小板减少和尿蛋白）及最近频发的发热伴血小板减少综合征（SFTS，又称人粒细胞无形体病（human granulocytic anaplasmosis，HGA，俗称蜱虫病）等、其他（自身）免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）和干燥综合征等、甲状腺疾病、肝硬化脾亢等非血液系统疾病，甚至还要考虑到输血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）、假性血小板减少（pseudothrombocytopenia; false thrombocytopenia，EDTA-PTCP）的可能。若是新生儿，还要考虑到新生儿同种异体免疫血小板减少症（neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAITP）。
总之，目前ITP的诊断尚缺乏“金标准”或特异性诊断指标，基本还是排除性诊断，必须结合患者病史、体格检查、多次血小板计数（有时还要人工计数）、外周血涂片、血小板自身抗体，甚至骨髓涂片和活检，排除其他血小板减少的情况，如假性血小板减少（多为采血时应用抗凝剂EDTA引起）、继发性血小板减少症如红斑狼疮、类风关、干燥综合征、抗磷脂综合征、药物性血小板减少（阿司匹林、消炎痛、青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平、肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠）、HIV感染、脾亢、再障、MDS、TTP、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、DIC等引起的血小板减少，还有病毒感染后、化疗、放疗后引起的血小板减少，方能诊断ITP。另外，对激素治疗有反应也是支持ITP诊断的重要依据。因此，不能见到血小板数目低下，一时又找不到“真正的原因”，没有进行相应的排查就诊断ITP，以免误诊而采用错误的治疗。建议患者在正规的、有检查条件的医院确诊、治疗！
6. ITP如何分型？ 答：对于ITP的分期，既往将病程6个月做为区别急性与慢性ITP的标准，但因部分患者可在１年内恢复，国际ITP工作组现提出新的分期标准，亦即ITP可以分为如下几种类型，治疗上也有所区别、有所侧重，即需要进行个体化治疗。
（1）新诊断的ITP（newly diagnosed ITP）：指确诊后3个月以内的ITP患者。
 （2）持续性ITP（persistent ITP）：指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
 （3）慢性ITP（chronic ITP，CITP）：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
 （4）重症ITP（severe ITP）：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
 （5）难治性ITP（refractory ITP）：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。
7. ITP如何治疗？
答： ITP治疗的目标为维持血小板于安全水平，并尽量减低治疗毒性，不必使患者的血小板计数达到正常值。欧洲慢性ITP的诊治指南中推荐在下列临床过程中血小安全值分别为：口腔科检查≥10×109/L；拔牙、补牙≥30×109/L；小手术≥50×109/L；大手术≥80×109/L；正常经阴道分娩≥50×109/L；剖腹产≥80×109/L。对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应使其血小板计数维持在50×109/L以上。
因80%的急性型患者发病或复发前有上呼吸道感染史，而慢性ITP患者，感染可致病情加重，因此，ITP患者平时应注意天气变化增减衣服，避免感冒。出血明显者应卧床休息，避免外伤。禁用血小板功能拮抗剂如潘生丁、阿斯匹林（aspirin）、消炎痛、阿那格雷（anagrelide）、氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹定（ticlopidine）、阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（eptifibatide）、西洛他唑（cilostazol）、普拉格雷（prasugrel）等。
ITP的治疗有：
（1）糖皮质激素（以下简称激素）是ITP的首选治疗药物。强的松片通常从1mg/kg/d开始，也可按等量换算的方法应用甲泼尼龙片。对于出血较重者，可短期使用地塞米松或甲基强的松龙。一般应用7~10天血小板上升，2~4周达到高峰值，血小板稳定（升至正常或接近正常）后可逐渐减少激素用量，以小剂量强的松（5~10mg/d）或等量的甲泼尼龙维持治疗3~6月或更久。病程短的初治者有效率高于80%。若激素治疗4~6周后，患者血小板仍未升高，说明强的松治疗无效，应迅速减量至停用，而改用其他治疗。在临床中，常常遇到三种情况导致治疗不充分：一是激素减量过快，在血小板尚未稳定时就开始减量，或稳定后减量太快。二是停药过早，不做维持治疗。三是激素用量不足，包括开始剂量和维持剂量，主要是担心长期应用后的诸多副作用。应在临床治疗上强调初始治疗足量（可根据体重计算激素用量）、减量适当和个体化、较长时间维持治疗（维持治疗的激素量见上述）的重要性。也应教育患者按照医嘱用药，不能自行停药而前功尽弃，也不能自行减量激素而影响疗效。