甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议

一、甲状腺疾病诊治中常用的实验室检测项目

甲状腺疾病是一组较常见的内分泌疾病，可按甲状腺的功能状态、病因和病理的不同进行分类。常见的甲状腺疾病包括：甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺炎、非毒性弥漫性和结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤。临床上对于甲状腺疾病常用的实验室检查包括：

(1)血中甲状腺激素检测：包括检测血中总甲状腺激素、游离甲状腺激素以及促甲状腺激素( thyroid stimulatinghormone，TSH)。

(2)甲状腺相关自身抗体和甲状腺蛋白检测：包括检测血中甲状腺过氧化酶抗体( thyroid peroxidase antibodies，TPOAb)、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin  antibodies，TgAb)、TSH受体抗体( TSHreceptor antibodies，TRAb)等。

(3)与甲状腺素结合的血浆蛋白检测：甲状腺素结合球蛋白( thyroxine binding globulin，TBG)等。

(4)评估饮食摄入碘含量：尿碘检测。

(5)甲状腺髓样癌( medullary thyroid carcinoma，MTC)的相关标志物检测：降钙素(calcitonin，CT)等。

(6)甲状腺组织学及形态学检测：包括甲状腺细针穿刺( fine needleaspiration，FNA)和细胞学检查。   

（一）甲状腺激素检测   

1、总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：

3,5,3’,5’一四碘甲腺原氨酸(即甲状腺素，thyroxine，T4)是甲状腺腺体分泌的主要激素，血液中的T4完全来源于甲状腺的分泌。血液中3,3’,5一三碘甲状腺原氨酸( triiodothyonine，T3)约有20%来自甲状腺组织，其余多由T4在外周组织脱碘形成。TT4检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效监测。TT3检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。    

（1）分析前因素：

一般情况下血液标本中的甲状腺激素不论贮存在室温、还是冰箱或低温冷冻均比较稳定。有研究报道血清T4在-4℃可稳定数月，在- 10℃可稳定数年。一般而言，溶血、脂血、黄疸都不会对免疫分析产生明显干扰。   

妊娠期间TT3和TT4的参考范围应上移约1.5倍。受血清TBG浓度的影响，使用雌激素时，TT4水平增高；大剂量使用糖皮质激素时TT3水平下降。

（2）分析中因素：

目前临床上使用的竞争性免疫方法检测血清TT4和TT3浓度，主要是以酶-底物、免疫荧光和化学发光等技术作为检测方法。检测过程中必须使用抑制剂(置换物或阻断物)，如8-苯胺-1-萘磺酸或水杨酸。这些抑制剂将结合的激素从甲状腺激素结合蛋白中置换出来，再与标记抗体相结合。有的检测方法可能会受甲状腺激素自身抗体的干扰。由于血液中TT3浓度只是TT4的1/10，TT3的测定对于检测技术要求更高。

TT3建议参考范围：1.2-2.7 nmol/L(8-18ng/L)；

TT4建议参考范围：58-160 nmol/L(450-1260 ng/L)。

【建议1】

血清TT4和TT3的检测：

血清TT4和TT3浓度异常有时是由于TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常所致，而不一定是甲状腺功能紊乱。当TBG浓度异常时，应选用游离T4(FT4)检测而非TT4检测。但是当TBG亲和力改变或出现异常的T4结合蛋白时，选用FT4检测在诊断上可能也不准确。

当TSH与FT4和FT3的结果不一致时，TT4和TT3是重要的辅助判断依据。

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2、反T3(reverse T3，rT3)

rT3与T3结构基本相同，仅是3个碘原子在3,3’,5’位。rT3主要来源于T4，在外周组织(如肝、肾等)经5-脱碘酶作用生成。虽然rT3与T3在化学结构上属异构体，但T3是参与机体代谢的重要激素，该过程消耗氧，而rT3则几乎无生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性机制。血清中T4、T3和rT3维持一定比例，可以反映甲状腺激素在体内代谢情况。因此rT3也是反映甲状腺功能的一个指标。

rT3的临床意义包括：

(1)甲亢时血清rT3增加，与血清T4、T3的变化基本一致。而部分甲亢初期或复发早期仅有rT3的升高。

(2)甲减时血清rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。

(3)非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。

(4)羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。

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3、FT4和游离T3(FT3)：

FT4、FT3是T4、T3的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比TT4、TT3更灵敏，更有临床意义。FF4水平代表了血清中T4代谢活性部分，反映了激素产生(甲状腺分泌、甲状腺外T4向T3的转化)和激素清除(血管外转运、代谢)的真实状态。FT4和TSH是诊断原发性甲亢或甲减以及疗效评价的重要指标。

FT3与TT3的关系不如FT4与TT4那样密切。由于机体可通过增加T4向T3的转化率以维持血清FT3水平，因此FT3对于甲亢的诊断价值不如FT4。但是联合检测FT3和FT4，仍是临床上诊断某些复杂或非典型甲亢、以及罕见甲状腺疾病的重要依据。

（1）分析前因素：临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释，因为稀释之后反应不呈线性。肝素治疗时，可继发诱导脂肪酶活性而增加游离脂肪酸(free fatty acids，FFA)，FFA可从TBG中置换结合的T4，从而使FT4检测结果假性增高。妊娠期血清TBG的升高和白蛋白的下降，因检测方法的不同，可导致FT4检测结果出现不同方向的偏离。

FT3建议参考范围：3.5-7.7 pmol/L(2—5 ng/L)；

FT4建议参考范围：9-23 pmol/L(7-18 ng/L)

【建议2】

TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常是造成分析前或分析中FT4结果误差的重要因素。

当出现以下几种情况时，需要通过TSH-TT4关系评估甲状腺功能：患者服用某些药物(如苯妥英钠、卡马西平或呋塞米等)将T4从TBG上置换下来；危急或严重的非甲状腺疾病患者。

【建议3】

血清FT4和FT3检测：

临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释，因为稀释之后反应不呈线性。

临床医生尽可能提供各项可能影响FT4和FT3检测结果的患者信息(如药物、危急病症等)，以提高对于FT4和FT3检测结果判断的准确性。对于有疑问结果的标本，应该选用不同厂商且稀释和检测方法不同的系统重新检测，以保证检测结果的准确性；如有必要，可送其他实验室检测。

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4、TSH：

TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。由于TSH与Fr4相互成对数/反比关系，TSH在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异，所以TSH对于甲减和甲亢的诊断更具价值。临床普遍将

TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据，TSH检测也适合于早期确立或排除下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的诊断。

（1）分析前因素：

大多数厂商推荐的首选检测标本为血清，而不是乙二胺四乙酸(EDTA)或肝素抗凝的血浆。血清可在4—8℃贮存1周，如果血清标本检测延迟超过1周，建议 -20 ℃贮存。

血清TSH水平有昼夜变化，夜间达峰值，最低值见于10：00至16：00，仅为峰值的50％，制订参考范围时需要充分考虑上述生理变化。

儿童期、某些药物的使用(如普奈洛尔)会使得TSH水平增高；妊娠最初3个月、某些药物的使用(如糖皮质激素、多巴胺、苯妥英钠、卡马西平和呋塞米等)会使得TSH水平降低。

（2）分析中因素：

TSH由一类同分异构分子组成，不同的TSH异构体存在于血液以及垂体提取液中。目前常用的单克隆抗体检测TSH的免疫方法，无法检测区分部分甲状腺功能正常个体以及某些垂体异常患者所分泌的生物活性异常的TSH异构体。

若检测系统的清洗过程不彻底，或者携带污染，有可能会导致TSH结果假性增高。另外，标本内的部分干扰物质(如嗜异性抗体、人抗鼠抗体)，因其可能在捕获抗体和信号抗体之间形成桥联，从而导致检测信号增高，也会导致检测结果的假性偏高。

对于甲状腺功能紊乱患者的治疗，临床上一般需要监测大约6—8周的TSH水平变化，所以要求TSH检测方法有相对比较高的批间精密度。临床上鉴别诊断非甲状腺疾病(nonthyroidal illness，NTI)与甲亢有时存在困难，因为两者的TSH水平都低于参考范围，但甲亢患者的TSH值可能更低，这就对TSH检测方法的功能灵敏度要求比较高，要求能够在TSH低值水平区分NTI和甲亢。

【建议4】