患者男性，63岁，四川人，因“面色苍白、乏力、耳鸣、心悸2个月”于6月1日入院。患者于2个月前家人发现其面色苍白，自觉乏力、易倦、嗜睡、头痛、头量、记忆力下降，上2楼即有心悸、气促、眼花、耳鸣，且伴有食欲下降、腹痛、腹胀、恶心，起病以来小便量增多、夜尿每晚3～4次，每次量较多，但无饮水量增加，无发热，无皮肤、齿龈出血，无鼻出血，无眼黄及尿黄，大便次数不规则，近2个月有反复柏油样黑便史，体重下降约2kg。
既往有胃溃病病史10年，长期服用 Ranitidine、胃加强G等药物。近半年来上腹不适加重，服上药效果欠佳。否认肝炎、高血压、糖尿病病史。无外伤、手术及药物过敏史。
体检：T37℃，P88次/分，R20次/分，BP16/9Pa。发育正常，营养稍差，神清，全身皮肤重度苍白，无黄染，皮肤稍干燥，弹性差，未见出血点及淤斑，指甲变薄、变平。巩膜无黄染，右颌下可触及一个0．5cmx0．7cm大小的淋巴结，质中，无压痛，活动度好，余部位浅表淋巴结未触及。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻干湿啰音，心界不大，心心律整齐，心率88次/分，心尖区可闻收缩期杂音2/6级，性质柔和，呈吹风样，未向别处传导，其余瓣膜区未闻杂音。腹平软，肝肋下1cm，脾未触及，未触及其他包块。四肢肌力正常。双下肢无水肿。生理反射存在，未引出病理性神经反射。
实验室检查：RBC3.02×109 L,Hb52g/L,MCV68L,MCH24pg,MCHC29g/L,WBC9.1×10°nL PLT225×109／L，网织红细胞0.007;肝功检查：AST16U／L，ALT6UL，TBL6.5molL，DBil4.0umoL，ALB42gL，CLB25g／L；大便常规：未见寄生虫卵，潜血（＋＋＋）；尿常规：未见异常；血清铁蛋白：10ng／L；生化检查：未见异常；EKG：正常范围：腹部B超肝脾未见肿大；骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，粒细胞形态、比例正常，红系增生活跃，中晚幼红细胞比例升高，成熟红细胞大小不等，以小细胞为主，红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，巨核细胞34个，形态正常；铁染色：外铁（－），内铁（－）。
讨论
实习医生A：本病的病情特点：①男性，63岁；②有胃溃疡病史10年，近2个月有排柏油样黑便史；③面色苍白、乏力、耳鸣、心悸、活动性气促；④体格检査有贫血貌，指甲变薄、变平；⑤外周血象：红细胞数、血红蛋白含量降低，以血红蛋白下降为主，是一种小细胞低色素性贫血，其余二系正常；⑥骨髓象：有核细胞增生活跃，成熟红细胞大小不等，以小细胞为主，成熟红细胞中心淡染区扩大，铁染色：外铁（－），内铁（－）；⑦血清铁蛋白下降。
教师：该病人诊断是什么？
实习医生B：从病人外周血MCV、MCH、MCHC结果来看，该病人是一种小细胞低色素性贫血。
教师：引起小细胞低色素性贫血的疾病有：①缺铁性贫血；②铁粒幼细胞性贫血；③海洋性贫血；④慢性疾病（炎症性）贫血。该病人是哪一种？诊断依据是什么？
实习医生C：该病人是缺铁性贫血。其诊断依据有：有反复黑便史，从消化道丢失铁剂，耗铁增加；有面色苍白、头晕、乏力、耳鸣、心悸等贫血症状，有指甲变平变薄表现，这是缺铁性贫血引起的外胚叶营养障碍的临床表现；血清铁蛋白下降，提示体内贮存铁减少；外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓检査成熟红细胞中心淡染区扩大，铁染色内外铁均减少，支持缺铁性贫血的诊断。
实习医生D：如果无条件做铁蛋白或骨髓铁染色检査，而临床高度怀疑缺铁性贫血，可试用口服铁剂作为诊断性治疗，如口服铁剂后第5～7天血网织红细胞数上升，2周后血红蛋白含量开始上升，则对缺铁性贫血的诊断有帮助。
教师：很对，该病与其他引起小细胞低色素性贫血的疾病相鉴别。除缺铁性贫血外，其他还可以引起小细胞低色素性贫血还有：①海洋性贫血。该病的特点是有家族史，自幼开始发病，有肝脾大，骨髓涂片可见成熟红细胞呈靶形，溶血方面的检查可有网织红细胞增加，间接胆红素升高，血红蛋白A2或血红蛋白F升高；②铁粒幼细胞性贫血。该病的特点是铁利用障碍，体内贮存铁不减少，反而增加；③慢性疾病（炎症）性贫血。该病的主要特点是有慢性疾病或感染性疾病的病史。其贫血的原因较复杂。贫血随原发疾病的治愈而好转。缺铁性贫血应与上述疾病鉴别。目前该病人缺铁性贫血的诊断是可以成立的。那么，下一步该做什么工作？
实习医生E：应该找出该病人失血的原因。
教师：对。找出失血的原因才能从根本上治愈缺铁性贫血。该病人有10年的胃溃疡病史，而且近日来黑便史，应该高度怀疑胃溃疡的癌变造成慢性失血而丢失铁，因此应该做纤维胃镜检査，以明确溃疡的性质，在不同年龄、不同性别的缺铁性贫血的患者，考虑缺铁性贫血原因的侧重有所不同：婴幼儿缺铁性贫血的原因大多数为喂养不当，出生6个月后未能及时补充富含铁的辅食；生育年龄妇女缺铁的原因大多与月经过多、子宫肌瘤有关，其次是多胎妊娠或严重偏食；青壮年缺铁的原因应侧重考虑溃疡病、肠息肉、十二指肠憩室炎、痔疮、钩虫感染引起的慢性消化道失血；老年人缺铁的原因要侧重检查胃肠道肿瘤性疾病，包括全消化道钡餐或胃镜、纤维结肠镜的检査。如果该病人经胃镜检査证实是胃癌引起的慢性失血所致的缺铁性贫血，应如何治疗？
实习医生F：①去除病因，如病情允许的话，应尽早行胃癌清除术：②补充铁剂。
教师：补充铁剂有口服和肌注两种方式，该患者应通过什么途径补充？
实习医生G：首选口服铁剂。
教师：不对。虽然一般情况下首选是口服铁剂，但该患者有胃溃疡病变，口服铁剂会使疾病加重，因此该患者应肌注铁剂补充铁。肌注铁剂前应计算好铁剂总量，该病人按公式计算应补充铁剂总量约3200mg，如果每天肌注右旋糖苷铁100mg的话，应肌注铁剂32天。首剂量先用50mg，观察用后的副作用及过敏反应等，如无严重反应，次日即可肌注100mg铁剂，注射铁剂均应深部肌内注射，有些患者肌注铁剂后血红蛋白增加不理想，应考虑什么原因？
实习医生H：可能是失血的原因未去除，或者是未同时补充其他造血物质，如叶酸、维生素B2等。
教师：说得对。通过对本例的讨论，我们应注意到三个问题：
1、从小细胞低色素性贫血这一线索，我们很容易联想到缺铁性贫血，通过症状、体征、血清铁蛋白测定、骨髓铁染色可以确诊。但是要强调缺铁病因的诊断，因为这是治疗缺铁性贫血的关键，如果缺铁的原因未去除，则补铁效果不好，或者即使血红蛋白已上升，但由于缺铁的原因未去除，血红蛋白仍会很快下降。
2、对于老年人的缺铁性贫血，要高度注意胃肠道肿瘤的可能，全消化道钡餐及胃镜、纤维结肠镜检査有利于原发病的诊断，早期诊断可能会给病人带来根治机会。
3、关于缺铁性贫血的治疗，主要有两大方面：一方面是去除病因；另一方面是补充铁剂，首选是口服铁剂，但有如下情况应肌注铁剂
1）口服铁剂有严重消化道反应无法耐受。
2）消化道吸收障碍，如胃－十二指肠吻合术、萎缩性胃炎、慢性腹泻等。
3）严重消化道疾病如胃溃疡、十二指肠炎或溃疡、溃疡性结肠炎、节段性肠炎等，服用铁剂后病情加重。
4）妊娠晚期，急待提高血红蛋白而分娩，失血量较多，口服无法补充者。补充铁剂包括补充血红蛋白恢复正常所需的铁与贮存铁两部分。肌注铁剂应按公式计算出铁剂总量，以免补充铁过多引起血色病。