心房颤动的诊治

心房颤动的诊治

定义：房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350～600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间<7天，一般<48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤（持续时间>7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。

【诊断要点】
1.快速房颤（室率超过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的f波，有助于诊断。

2.房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的RR，有利于差异性传导的诊断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。

3.房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RR间期不超过5秒，无连续长间歇，总体心律不十分缓慢，此种长RR间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理。


【治疗要点】
1.评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。

2.处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。

3.基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、粉丝性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。

4.根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。

5.对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍，根据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。

6.新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K拮抗剂华法林抗凝，（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要长期抗凝。

7.对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。

8.对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4周（INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。

9.若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。

10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础INR，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量。当达到2-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。

【处方】

1.钙拮抗剂：

维拉帕米2.5~5mg2miniv，每15~30min可重复5~10mg，总量20mg。

地尔硫卓0.25mg/kg，iv，10~15min可重复给0.35mg/kg，iv，以后可给5~15mg/h维持

2.β阻滞剂：

美托洛尔5mgiv，每5min重复，总量15mg（注意每次测心律，血压）。

艾司洛尔0.5mg/kgiv，继以50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg，iv，继以50~100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min。

3.洋地黄类药物

***0.125~0.25mgpoqd

西地兰0.2mg溶于20ml氯化钠缓慢静脉注射iv

4.胺