心律失常的药物治疗

  心律失常的药物治疗，多数学者赞成仅对恶性心律失常或有明显自觉症状者进行治疗。心律失常的药物治疗适应症：
    ①室性期前收缩Lown分类Ⅱ级以上；
    ②室上速（PSVT）有或无心功能不全；
    ③室颤（VF）或多形性室速；
    ④预激综合征（WPW）伴房颤（AF）；
    ⑤Q-T延长综合征等。

    1 心律失常治疗原则和方法

    1.1 心律失常治疗原则
    ①首先应确定心律失常的存在及其可能发生的危险性；
    ②出现生命体征抑制时，做出具体的诊断；
    ③休克时应先抗休克治疗；
    ④病因及诱因治疗；
    ⑤单一药物无效时应联合用药；
    ⑥密切观察及防止药物不良反应；
    ⑦间歇期抗复发治疗。

    1.2 心律失常药物治疗方法
    CAST报告，对既往有急性心肌梗死（AMI）进行抗心律失常药物治疗，对能耐受且有效的治疗10个月后中位死亡率治疗组明显高于安慰剂组，认为是药物的促心律失常作用及负性肌力作用所致。饭沼宏之等报告一组专家接诊的1 131例各类心律失常中，总数的33%、室性期前收缩42%、房性期前收缩39%不需用抗心律失常药物治疗。
    目前主张的心律失常治疗方案：
    ①观察经过；
    ②间接治疗（基础疾病及诱因治疗）；
    ③直接治疗（病因治疗和药物治疗、非药物治疗、物理方法、电学及手术治疗）。

    1.3 心律失常联合用药
    当单一药物治疗无效；单一药物有效，但因不良反应不能给予足量；合并发病机制不同的心律失常时。其方法：
    ①联合应用作用机制不同的药物；
    ②对快速性室性心律失常，常用Ⅰa类+Ⅰb类、Ⅰb（Ⅰb+Ⅱ类）；
    ③室上速常用维拉帕米+奎尼丁或普鲁卡因酰胺、洋地黄+维拉帕米或β阻滞剂或奎尼丁。
    都本洁认为，美西律+普奈洛尔对室速疗效极佳。奎尼丁+维拉帕米小剂量联合有协同作用，对房颤、房扑、WPW伴房颤、室上速、多形性室速有较好疗效。不宜联合或不安全联合：
    ①Ⅰa类之间，因毒性增加；
    ②胺碘酮和钙阻滞剂或β阻滞剂；
    ③维拉帕米和普奈洛尔；
    ④奎尼丁和苯妥英钠。
    心律失常联合用药时应注意药物的拮抗、毒副作用的增加及血药浓度的改变，以策安全。

    2 各类心律失常的药物治疗

    2.1 室颤
    不论原因如何，均应立即电除颤，复律后用下述方法治疗。持发性室颤：①若Q-T延长或呈RBBB律，V1～3导联ST段上升称谓Brugada综合征，首选利多卡因，若有心肌缺血时进行相应治疗。禁用Ⅲ、Ⅰa类药；②无Q-T延长或LVEF<30%，考虑植入三型除颤器（ICD）；预防止疗：通过电生理检查筛选的药物比胺碘酮有更好的效果。

    2.2 Q-T延长综合征
    首选利多卡因、美西律、苯妥英钠，也可用维拉帕米或钙剂，禁用Ⅲ、Ⅰa类药，因促进Q-T延长。多形性室速：①先天性：主要为交感神经兴奋所致。治疗多以Ⅱ、Ⅲ类药及左星状神经节切除。②后天性：几乎是药物所致。首先应停用使Q-T延长的药物。除Ⅰa及Ⅲ类外，还有酚噻嗪类、三环或四环抗抑郁药、丙丁胺、红霉素、西米替丁、咪康唑、丁苯哌丁醇等。其次，用异丙肾上腺素静滴或直流电起搏。

    2.3 WPW伴房颤
    易恶化为室颤，紧急时立即电击复律或静注Ⅰa类药，也可用Ⅲ类药。

    2.4 单形性室速
    ①持续性室速：首选利多卡因或美西律、安搏律定、苯妥英钠等。次选普鲁卡因酰胺，快速静注易致血压降低。长期治疗选用索他洛尔，抗复发治疗比Ⅰ类药更有效。
    ②非持续性室速：伴晕厥需积极治疗，无症状者应严格选用Ⅰ类药或除胺碘酮外的Ⅲ类药。

    2.5 狭QRS波规律的心动过速
    ①洋地黄中毒出现2：1PSVT时，选用维拉帕米或Ⅱ类，也可用Ⅰa类，同时补钾、镁，禁用电击复律或抑制房室传导的药物。
    ②2：1房扑选Ⅰ类药，但Ⅰc类有诱发致死性室速的危险。
    ③WPW伴PSVT选用维拉帕米或Ⅲ类药。
    ④PSVT无心衰首选维拉帕米或腺苷酸、ATP，有心衰者选洋地黄。

    3 恶性心律失常的药物治疗

    CAST结果显示，Ⅱ、Ⅲ类能有效预防猝死，Ⅰ、Ⅳ类能抑制心律失常，但不改善预后或恶化（心衰时）。索他洛尔及ACEI可能是最有希望的药物。