冠心病临床用药分析（一）

  冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠心病。多发生于40岁以上，男性多于女性，在目前心脏病住院患者中占第1位。根据冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，有不同的临床特点。可分为五型：（1）无症状性心肌缺血：无症状，但心电图示有心肌缺血的客观证据。（2）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起，心肌多无组织形态改变。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞 痛。（3）心肌梗死：症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。（4）缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化而引起。（5）猝死：突发心脏骤停而死亡，从发病到死亡在6小时以内，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

    1 稳定型心绞痛

    稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失发作时立即停止活动，安静休息，必要时吸氧。缓解期尽量避免各种诱因，调节饮食，一次进食不应过饱，戒烟酒，减轻精神负担，保持适当体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。

    【处方1】

    硝酸甘油0.3mg，舌下含化。

    适应症：心绞痛急性发作期。

    分 析：硝酸甘油是硝酸酯类药物，可直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管舒张，外周阻力减小，回心血量减少，心排血量降低，心脏负荷减轻，心肌耗氧量减少，因而心绞痛得到缓解。此外尚能促进侧支循环的形成。

    心绞痛发作时舌下含化0.3mg，1～3分钟见效。疼痛不缓解可隔5分钟后重复1次。不良反应是其血管舒张作用所继发，如短时的面颊部皮肤发红、搏动性头 痛、体位性低血压及晕厥。应从小剂量开始。初次使用者，患者应避免站立体位。眼内血管扩张则可升高眼内压，青光眼患者禁用。严重低血压、梗阻性心肌病患者 禁用。长期连续服用可产生耐药性。

    硝酸甘油可终止心绞痛发作。

    【处方2】

    硝酸异山梨酯 5mg，舌下含化。

    适应症：心绞痛急性发作期。

    分 析：硝酸异山梨酯又名消心痛，作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱。舌下含化5～10mg，2～5分钟见效。

    禁忌证同硝酸甘油。

    硝酸异山梨酯可终止心绞痛发作。

    【处方3】

    速效救心丸 15粒，舌下含服。

    适应症：心绞痛急性发作期，对硝酸酯类药物有禁忌者。

    分 析：速效救心丸主要成分为川芎、冰片，具有镇静、止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点。主要用于治疗冠心病心绞痛。2～10分钟内见效。

    速效救心丸可终止心绞痛发作。     【处方4】

    美托洛尔25mg，每天2次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；

    阿司匹林肠溶片75mg，每天1次，口服。

    适应症：心绞痛缓解期，尤其伴陈旧性心肌梗死、窦性心动过速、甲状腺功能亢进（甲亢）者。

    分 析：美托洛尔是选择性B1受体阻断药。在心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增多，B受体显著兴奋，使心肌收缩性加强，心律加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛尔等B受体阻断药能明显降低心肌耗氧量，降低后负荷；减慢心律，使心脏舒张期延长，从而使冠脉的灌流时间延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。只要无禁忌证，美托洛尔应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加剂量，以能缓解症状，心律不低于55次/min为宜。长期应用后突然停药，可使原来病症加剧，甚至有诱发心肌梗死的可能，故停用本药时应逐步减量。 不宜用于变异型心绞痛。低血压、心动过缓、房室传导阻滞者禁用，支气管哮喘者慎用。

    阿司匹林为抗血小板药，通过抑制环氧化酶和血栓素A2的合成达到抗血小板聚集的作用。大量循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防止中的基石地位，是抗血小板聚集治疗的一线用药。随机对照研究证实了稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管死亡的风险。所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。口服可引起上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见消化道出血。饭后服药可减少副作用。对阿司匹林过敏、消化道溃疡、胃肠道出血、血小板减少症、血友病者禁用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，选用氯吡格雷75mg/d作为替代药物治疗。

    辛伐他汀能有效降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白一胆固醇（LDL—C），可稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块，恢复内皮功能，抑制粥样硬化处炎症，从而减少心血管事件。他汀类药以其卓越的降脂效果、显著的心血管保护作用而得到广泛应用。他汀类药能降低冠状动脉疾病死亡危险42％，总死亡危险30％。在使用他汀类药物6个月后，有10%的患者动脉硬化出现逆转，斑块体积缩小。所有冠心病稳定型心绞痛患者应长期服他汀类药，TC的目标 值<4.14mmol/L，LDL-C的目标值<2.60mmol/L。在应用他汀类药物时，应定期监测肝功能相关指标及肌酸激酶，及时发现 药物可能引起的肝损害和心肌病。

    美托洛尔、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，预防心肌梗死和心血管死亡事件。