疟疾防控：一场与耐药性的赛跑

　　如果我们只顾着往前走，而不实施后续监测，那我们就有重复以前所有错误的风险。

在马里东南部的一个村庄里，一位母亲正在向婴儿喂食预防疟疾的药物。

　　在马里的9月，Louka Coulibaly站在一个混凝土建筑的阴影下，对十几个男人和女人进行指导。Coulibaly是当地的医疗主管，他分发了很多尼龙背包，里面装有药袋、塑料杯、瓷研钵和研杵。中午，人们将这些背包装起来，回到各自的村庄。

　　第二天，他们和该地区大约1400名卫生工作人员将会在公共场所设置摊点。他们会混合和捣碎这些药，在杯中将其溶于水，然后将这些苦涩的液体交给16.4万名儿童。

　　这份努力是一项广泛活动的一部分，该活动旨在通过向非洲儿童提供通常用于治疗疟疾的药物来预防这种疾病。来自马里、多哥、尼日利亚和塞内加尔等国家的将近120万健康儿童在雨季(7月到11月)接受了这些药物。

　　这些国家的政府正在部署这种药物干预，该行动被称为季节性疟疾化学预防(SMC)，美国、联合国、药物救助组织无国界医生(MSF)都会向其提供资金支持。

　　在预防疟疾的措施中，抗疟疾药物的使用由来已久。不过，公共卫生官员长期指导疟疾流行地区的人们避免服用预防性药物，部分原因是担心很多人长期服用该药物会导致疟原虫对其产生耐药性。

　　这种风险尚未消失。事实上，科学家非常希望SMC可以推进全世界范围内的药物预防。但没有人知道这一目标何时会实现，或许至少需要5年。届时，SMC将有能力阻止880万的病例发生以及每年8万的死亡病例。

　　“生活是一场冒险。”在MSF负责训练当地卫生人员的马里人Coulibaly说，“如果你不冒险，就不会赢。”

　　“SMC是可行的。”MSF疟疾化学预防技术顾问Estrella Lasry表示，“但是它需要组织、一系列的步骤和金钱来支持它。”

　　背离初衷的尝试

　　以前在大规模疟疾化学预防方面的努力提供了经验教训。20世纪50年代，英国殖民医学服务中心的疟疾研究员David Clyde向坦桑尼亚的村民提供过药物乙胺嘧啶。当时，乙胺嘧啶可以强效治疗疟疾。然而，使用该药物后，最初疟疾患病率下降，5个月后，该药物对37%的感染病例失效。8年后，疟疾对乙胺嘧啶的耐药性散布开来：最初使用药物的村庄之外方圆25公里的区域中，高达40%的感染病例对乙胺嘧啶没有反应。

　　20世纪60年代的尝试带来了更大的教训：科学家试图向食盐中添加药物氯喹。但是当这些食盐在圭亚那和巴西上市后，由于氯喹会引起皮肤瘙痒，而人们只选择符合口味的食盐，致使很多人体内只含有少于治疗水平的药物，这不足以减少疟疾，却足以使疟原虫产生耐药性。“这场食盐的战役是一场灾难。”美国马里兰大学医学院的疟疾学家Christopher Plowe如是说。

　　第二次机会

　　马里的巴马科大学疟疾学家Alassane Dicko在2001年时还是Plowe实验室中的一名研究生，当时他开始认真思考如何重振化学预防。

　　Dicko认为，那些耐药性尚未普遍的地区可以使用老的抗疟药物。他希望通过季节性地让那些未感染的儿童使用混合药物，从而避免一些过去犯过的错误。在混合药物下，疟原虫需要突变才能生存。而这些突变是有代价的，因此在旱季移除药物的一些选择性压力，可以使那些对治疗仍敏感的寄生虫胜过那些有耐药性的寄生虫。

　　Dicko建议使用周效磺胺和乙胺嘧啶的混合药物(被称为SP)，科学家认为该药物在长期内将相对安全。2002年，他的团队在马里的镇定剂对照实验中使用SP为130名儿童治疗了两个月，疟疾病例减少了68%。

　　其他西非科学家也紧随其后，包括塞内加尔研究员Badara Cissé与其博士导师——伦敦卫生和热带医学院的疟疾学家Brian Greenwood。2008年比尔与梅琳达·盖茨基金会向其提供了450万美元的资金，Cissé和同事开展了一项尚未发表的为期3年的研究SP与药物阿莫地喹的临床试验。他们治疗了将近20万名10岁以下的儿童，并发现与对照组相比，其疟疾患病率减少了83%。其他非洲国家的小型试验也有相似的结果。

　　缓慢的进程

　　SMC实施的阻力来自人们对耐药性的忧虑。不过2012年，SMC最终赢得了大多数官员的支持。科克伦协作组织分析了塞内加尔、马里、布基纳法索、加纳和冈比亚等国的试验结果，进而得出结论称，SMC可以阻止疟疾季节性暴发地区超过3/4的病例。在试验中，寄生虫耐药性和免疫力降低等副作用的迹象都是极小的。预防疟疾的成本比治疗费用小得多。每名儿童每月的化学预防费用是1.5美元。2012 年11月，WHO发布了SMC实施纲略，使各国可以从国际组织申请资金。

　　然而，实施计划面临很大挑战。塞内加尔国家疟疾控制项目的药品采购负责人Mamadou Lamine Diouf称，从7月和8月开始，每个月计划应有将近60万名儿童得到药物。不过他和负责药品费用的美国机构低估了将老式药物制成新药所耗费的时间。到 11月初，卫生人员仅为5.3万名儿童提供了药物。“我们在边做边学。”Diouf称，“现在我们知道如果不控制好这条长供应链，什么都不可能实现。”

　　除此之外，研究人员需要持续关注寄生虫的耐药性是否在增加。为使这场战役获得长久的效果，化学预防产生的作用必须要比寄生虫获得耐药性的速度更快。支持者希望这些治疗可以在未来几年中摧毁大多数疟原虫，降低感染率，并在其耐药性开始蔓延时仍保持低感染率。

　　华盛顿卫生政策智库——疾病动态、经济和政策中心主任Ramanan Laxminarayan对此持怀疑态度。他预测，这种不完美的计划实施将不会取得临床试验的那种效果，而最终疟疾还会卷土重来。

　　伦敦卫生和热带医学院的疟疾研究人员Paul Milligan称，重要的是，资助机构必须支持后续评估，以关注所产生的意想不到的影响。“如果我们只顾着往前走，而不实施后续监测，那我们就有重复以前所有错误的风险。”Milligan提醒道。