药物中的奢侈品存在即合理？

　　与常规制药公司希望自己主流药物的适应症最广和适用人群最多，并成为一线或二线治疗用药的王牌不同，有些药物不适合这一规律，它们的用药人数不多、诊断难，因而导致分摊成本高，价格昂贵，这一类药物是药物中的奢侈品，对大多数患者而言可望而不可及。

　　这一类药物大多为“孤儿药”(Orphan drug)，是应对罕见病的一种有效手段。罕见病的特点为发病率低、大部分与遗传相关、严重影响生活质量、生命预期较短。在早期由于研发成本高，制药公司出于利益的考虑无意进行此类药物的开发，直至1983年美国孤儿药法案(Orphan Drug Act，ODA)出台才扭转这一局面，此法案有效地激励了企业从事相关的研发工作，极大地满足了罕见病患者的医疗需求，有人称之为美国近代最成功的法案之一。该法案对首先获批上市的孤儿药给予7年独占期，并给予人体试验50%的税收减免优惠，大大刺激了孤儿药的研发。1983年之后，此类产品以比法案前增加数十倍的产量陆续上市。然而孤儿药在救助生命的同时，其以“贵”族药的面貌出现，也引来了不少的争议，定价的合理性冲上了风口浪尖。

表1 目前部分全球昂贵药物情况

　　我们先撇开定价，捋一捋看看这些高价药给企业带来了什么。

表2 部分昂贵药物的销售情况

　　* Genzyme公司负责全球推广

　　虽然病例数不多，但是随着新病例的增加以及对新兴市场的不断开拓，这些药物也给企业带来了可观的利润，亚力兄制药公司的利润基本靠Soliris来获得，而Shire公司33%的销售来自于罕见病药物。

　　如何在研发投入和市场接受度找到平衡，科学的定价是考验企业智慧的关键点，有些药物定价被市场所接纳，有些却被抵制。Vertex医药公司2012年获批的治疗囊性纤维化变性(cystic fibrosis，CF)药物Kalydeco，虽然定价高昂，但由于它是第一个针对囊性纤维化变性根本病因进行治疗的药物，不仅可以延长寿命，而且此外没有其他的治疗手段，因此保险公司和政府也乐意为其买单。Vertex公司在高额定价的同时聪明地承诺为美国没有医疗保险或者保险不会为此买单的病人免费提供这个药，所以Kalydeco很快为市场所接受。而几个月后Regeneron公司开发治疗结直肠癌的Zaltrap的定价却受到了广泛的质疑，原因很简单，不同于罗氏的抗癌药Avastin能将晚期结直肠癌患者的平均寿命延长5 个月，Zaltrap的数据显示只能延长1.4个月，赛诺菲却将Zaltrap标上了每月1.1万美元的价格，是Avastin的两倍。如此低的性价比遭到医生们的抵制是很自然的。即使赛诺菲很快通过给医生和医院提供回扣将价钱降低一半，也没有挽回劣势，因为英国的医疗机构表示将不会为这一治疗手段买单。而非孤儿药只是作为治疗丙肝的新一代核酸类似物抑制剂Sovaldi，每片1000美元的定价引发市场强烈反应，有抗议者打出了Gilead=Greed(吉利德=贪婪)的标语。

　　作为一种残酷的消耗性疾病，囊性纤维变性是欧洲人最常见的致死性遗传疾病。人们为了拯救生命，为获得Kalydeco每天向Vertex支付841美金，这是合理的；而患者为了赛诺菲的Zaltrap却需以两倍的价钱得到的只是结直肠癌的替代品，则合理性值得怀疑。而吉利德的Sovaldi虽然是首个全口服组合治疗方案中的重要组成部分，疗效好。但是在利巴韦林及聚乙二醇干扰素-α等传统药物依然有效的前提下，默克等多家制药巨头的丙肝药物也已进入临床，并将很快加入到与Sovaldi争夺丙肝药市场份额当中之时，现已引起争议的Sovaldi的高昂定价能否长期保持也存疑。

　　虽然人们对于以Kalydeco为代表的罕见病药，由于面向的是小众市场，因而背负高额研发费用，其经济复杂性及市场体系使其定价的合理性容易被接受，但是还是有多数患者因为经济的原因用不起Kalydeco。2012年FDA开始实施突破性药物资格认定方案，旨在缩短监管过程，从而降低药物的开发成本，随着该政策的不断完善，药物的价格也许会变得慢慢便宜起来。在中国，作为全球经济的火车头，制药巨头们把眼光投向中国，但是中国市场最大的优势是患者数量大，最大的劣势是患者普遍经济基础差，制药公司制定的天价药规则在中国可能行不通。再者就是目前国内药企对于孤儿药的研发基本属于空白，我们可能暂时还不会碰到发达国家高定价药物问题。目前国家有鼓励罕见病药物研发的政策，未来怎样平衡企业高额的研发投入和定价的合理性以及患者的接受度将是一个需要先行考虑的问题。