真实世界证据推进公共卫生发展

　　9月19日，FDA局长Dr.Scott Gottlieb在美国国家科学院举办的研讨会上表示，FDA将很快提供更明确的意见，指导在药物开发方面如何使用真实世界的证据，同时也指出需要医药界充分认识到其中的困难与风险。

　　译者按：本次Dr.Scott Gottlieb讲话中，不但明确了FDA会大力推动RWE的发展，同时，也在鼓励医药企业勇于进行探索与尝试。虽然目前RWE还有很多的不足，但不论从医疗技术的发展，研究方式的变革，还是成本上的考虑来看，RWE正在体现出很多的独有的优势。

　　Dr.Scott Gottlieb同时也表态，将在短时间内，制定RWE药物方面的政策与指导意见，并且FDA将与医疗保健机构合作，建立相关数据采集平台，整合目前零散的医疗数据，来进一步帮助医疗企业通过大数据方式来进行产品信息收集。

　　虽然目前国内尚未有关于RWE方面的政策出台，但在医药领域，RWE已经不是一个陌生的名词了，关于RWE的讨论与开展已经有许多的方法和理论涌现。当然，目前国内HIS及医保数据等相关医疗数据尚未具备RWE大数据质量的要求，作为产品回顾性研究数据基础，提供给研究者和企业的，可能只是一些零散的证据。以目前的行业环境和技术背景，研究者及企业还是应以开展大规模前瞻性研究作为获取高质量数据的方法，虽然成本较高，但在获取高质量数据同时，也会有更多获益。这次Dr. Scott Gottlieb的讲话也同时给予我们医药从业者一个明确的信息，RWE在医学数据收集分析技术及研究方法学不断发展的背景下，未来将会有更大的作用。

　　谢谢邀请，很高兴有机会可以与大家分享我今天的议题，FDA正在进行一系列的努力以提高我们使用真实世界证据（RWE）支持我们决策的机会。我要感谢国家科学院组织了今天的研讨会。特别感谢Greg Simon和规划委员会的成员，特别是来自FDA同事们，感谢他们的支持与努力。

　　今天的研讨会是FDA和国家科学院合作开展项目的一部分，旨在帮助开发收集和评估真实世界证据的方法，以支持FDA的工作。

　　我们一直在谈论RWE多年。但是让我告诉你为何RWE对我很重要。RWE的广泛使用可以使我们的医疗产品开发过程变得更加高效，并有助于降低开发成本。更重要的是，它有助于确保医生和患者更好地了解新产品的临床使用情况，使他们能够更好的做出更高效的医疗选择。这最终将帮助我们取得更好的结果，并且更安全和有效地使用那些昂贵的技术。

　　但是申办方对于RWE在监管决策中所起的作用并不明确。FDA推动采用RWE以支持其项目的开展仍然是首要任务。我们需要提供更多证据以帮助FDA制定决策，并提供更多医疗界所应用的证据，为医疗保健决策提供其他证据。

　　作为医保覆盖和报销的一种决策制定方式，真实世界的证据正变得尤为突出。由于RWE日后将普及应用到更多愿意为医疗买单的群体，因此RWE的收集到也变得更加严谨。我们看到更严格的临床注册管理机构的出现。我们正在看到电子病历（EMR）在以更有效的方式来收集信息。

　　随着RWE的广泛性和可靠性的增加，FDA也有机会利用这些信息。

　　我们得到的结果是证据层次结构在不断的提高。这是长期以来定义临床证据可靠性的层次结构，并将随机、前瞻性、安慰剂对照试验置于该金字塔的顶端。

　　这个金字塔结构一直保持不变，即使我们收集实际数据的工具有所提高；即使是完全随机、前瞻性、安慰剂对照试验金字塔中下方的证据结构正在扩大，更有利于我们制定决策；即使因为评估不同形式数据的方法不断改进，使得其他形式的证据的可靠性正在增加。包括RWE。

　　在FDA，我们需要仔细计划如何利用这些新的结构以更好的开展我们的工作。

　　首先我们会调整我们在这个信息矩阵中的角色，包括人们如何根据这些证据标准来帮助决策。 FDA需要将自己当作信息管理者，而不只是一个一言堂的仲裁者。另一种观点越来越不符合那些依靠可靠证据来帮助他们做出正确决策，包括医生和健康计划。FDA应该是一个重要的、独立的信息评估者。

　　鉴于我们的职能，以及在公共卫生推广中的重要作用，我们需要支持那些通过我们认可的标准，以合理的方法来开发和获取可靠的研究证据。

　　事实上，在支持医疗决策的证据方面通常没有单一的黄金标准。临床上做出的决策，是基于不同精度和确定性的信息拼接而成的。这个决策依据包括真实世界的证据，以及从严谨细致的试验中收集到的证据，以及许多证据的结合。

　　FDA目前的问题是：我们如何在海量的数据中获得正确的证据来更好地帮助我们做出决定，证据越来越多，可靠性是否也越来越高。我们应该如何将RWE融入我们的金字塔？

　　为了解决这些问题，并推动在我们的上市前，上市后监管过程中RWE的使用，我们将发布一些与FDA使用此信息的不同之处作为共识的一部分。在其他方面，我们将详细描述RWE和其潜在的应用满足FDA上市前，上市后监管方面的要求。当我们考虑更广泛地利用RWE时，坚定我们的信念才是最重要的事情之一：加强和推进FDA对于制定监管决策的金标准。

　　但不要误会，我们的法规中没有阻止FDA使用广泛资料来源的规定。相反，我们的许多法定责任归结为一个主要问题：我们知道什么，以及如何根据尽可能全面的信息平衡利益和风险。

　　这种结构已经存在于FDA的法规中。这种方法没有什么新奇之处。FDA通常会根据实际数据推断医疗产品的行为。在安全评估方面，FDA经常依赖真实世界的证据作出决定。在我们关于新的风险评估的指南中也明确了这一点。我们的公共卫生任务驱使我们查看所有可能的数据来源，以更好地制定决定。在适当情况下，FDA会根据大量临床经验广泛使用这些证据。

　　对于那些阻碍我们将真实世界证据纳入我们的监管模式中的人，我会反问你：如果一个产品是基于一个有限而结构严谨的数据库来进行市场运作，但当临床使用时，我们是不是反而需要更多样，信息更加丰富的证据来评估产品？

　　医疗产品的上市前，上市后监管不是二进制的。它是整体流程的一部分。没有任何产品是每天都存在风险和不确定性，也不会在下一天就是完全安全和有效的。确实，通常我们需要一个明确的标准和界线，来作为监管机构作出决定的一种方式。当一个人查看医疗产品审批流程时尤其如此。但是，作为公共卫生机构，我们更多的任务是参与如何管理产品的生命周期。这意味着接受完整的证据来指导他们的临床应用。当涉及到一些医疗产品时，我们看到这种方法的接受更快更广泛。但是，我们需要继续更广泛地推进这个生命周期的监管观念。

　　当一个产品获得初始市场准入许可证时，我们必须从实际的信息中提取。这就是为什么对于RWE的讨论是有启发性的。它迫使我们面对某些现实。这种证据可以使我们的监管义务更好地了解医疗产品的真实利益-风险状况，并可早期识别和更全面的了解新的安全问题。在FDA，许多团体已经使用RWE做出决策，包括对利益和风险的监管决定。

　　为了在临床和监管决策中更多地采用RWE，我们需要与医疗保健系统合作，改变收集临床信息的方式。理想情况下，我们希望建立一个系统，为将在医疗点将临床相关信息写入EMRs的提供者提供激励措施。当然，这些激励措施会将数据结构化作为计费的方式。可以告诉我们患者病情的临床相关信息通常保留在非结构化数据中，当信息无法访问时，我们无法尽可能多地了解产品的详细信息。所以，我们还需要找到一种更好的方法来直接从患者那里收集信息。因为EMR和索赔数据实际上都是被供应商筛选过的。

　　FDA还需要做很多努力来推动RWE的使用。我认识到FDA并不十分明确RWE如何帮助我们做出正确的监管决策。所以，创新者如何将这些概念纳入医疗产品开发的过程中，也会面临很多困难。为了解决这个问题，FDA正在采取相应措施来获取更多的信息。

　　上个月，在医疗器械开发中我们发布了RWE应用的最终指南。自2005年初以来，我们已经批准或清理了超过8个新的医疗器械，并根据RWD的证据扩大了6种以上技术的使用范围。包括药物洗脱支架，经导管心脏瓣膜和脊髓刺激器和食管闭锁技术以及IVDs。在这些情况下，我们使用了强有力的证据，这些证据相比过去话费了更少的时间和更低的成本，在某些情况下可以节省一到两年的开发时间。医疗器械制造商正在越来越多地通过利用真实世界的数据来满足他们的上市后的研究要求。

　　这些方法使得我们可以更快的收集数据。它增加了证据的产生的可能性，因为它已经作为常规临床实践的一部分来被收集。我们正在制定政策，来支持运用RWE批准已经上市的药物的新适应症开发。这可能在罕见病或其他未满足的医疗需求等方面尤为重要，这些疾病在临床试验中很难招募患者。同时，我们也在进一步扩大政策，来满足那些希望运用RWE进行批准后药物研究的需求。

　　但是我们也必须面对目前的局限性。即使我们克服了很多困难，许多情况下RWE也不会取代传统的临床试验数据。但是，使用RWE我们可以在产品上市前后获得更多的机会，并进一步改善医疗产品的开发。

　　在今天的研讨会以及未来的岁月里，我希望大家了解，FDA将会支持您的努力。在FDA，我们打算扩大我们的监管政策制定工作作为医疗产品整个生命周期的一部分，以便获取更多采用RWE的机会。单靠我们并不能完成这些，您的努力合作对我们的成功来说至关重要。