一例Ⅰ期全髋置换并股骨头植骨术治疗髋部及肢体骨折病例分析
髋臼骨折合并股骨头骨折、粗隆间骨折是髋关节非常严重的复杂创伤，临床少见，手术治疗方法仍有争议。股骨髁间髁上粉碎骨折由于高能量损伤造成骨质压缩常伴有大量骨缺损，临床上大多采用取自体骨植骨来填充骨缺损。本例患者为右股骨头合并粗隆间粉碎性骨折、右髋臼骨折、右髋关节后脱位、左股骨髁间髁上粉碎性骨折、右坐骨神经损伤，采用了右侧Ⅰ期全髋置换同时左股骨髁间髁上粉碎骨折切开复位植骨(取出的股骨头和股骨颈骨质)锁定钢板桥接内固定术，取得了较满意的效果，现报道如下。
病例报告
病例简介 患者，男，30岁。因“车祸致全身疼痛、活动受限2h”于2012－02－06收入我院急诊，给予输血、抗炎、补液等对症治疗，2012－02－08入住我科。查体:神志不清，谵妄状态，右前臂、左小腿石膏托固定，骨盆挤压分离实验(+)，双下肢肿胀明显，右下肢外旋畸形明显，右胫骨、左股骨远端可触及骨折断端，双足背感觉丧失，双下肢末梢循环差，足背动脉搏动弱，右下肢无任何主动活动，左下肢主动活动减弱。X线检查:右桡骨远端粉碎骨折、右股骨头合并粗隆间粉碎性骨折、右髋臼骨折、右髋关节后脱位、右胫骨中段粉碎骨折、左股骨髁间髁上粉碎性骨折、左Pilon骨折(见图1)。
初步诊断 右股骨头骨折(PipkinⅣ型)合并粗隆间粉碎性骨折(AO分型:31C31)、右髋臼骨折(前柱)、右髋关节后脱位、右胫骨中上段交界处粉碎性骨折(AO分型:42B2)、右桡骨远端开放性粉碎性骨折(AO分型:23C33)、左髌骨骨折、左股骨髁间髁上开放性粉碎性骨折(AO分型:33C33)、脂肪栓塞、右坐骨神经损伤。
治疗经过 2012－02－13在全麻下行右桡骨远端粉碎性骨折有限内固定及外固定架安置术、右胫骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术。2012－02－17行右髋臼骨折、右股骨头合并粗隆间骨折、右髋关节后脱位前路固定Ⅰ期全髋置换术及左股骨髁间髁上粉碎性骨折切开复位并植自体骨(所取右侧股骨头及股骨颈骨质)内固定术。
2012－02－17手术方法:患者平卧位，取右侧Smith-Peterson切口，充分暴露骨折，见髋关节后脱位，股骨头骨折，股骨颈骨折，粗隆间粉碎骨折，髋臼前柱骨折，直视下复位髋臼，选12孔链条板预弯塑形后固定于前柱，髋臼固定牢靠，直视下髋关节复位。小粗隆上一横指截骨，取出碎裂股骨头及颈部骨质，选52号金属髋臼杯打入，安装高分子聚乙烯髋臼衬，选合适加长股骨假体，置入加长翻修柄，将大小粗隆连同髂腰肌止点，用钢丝捆扎至假体相应位置，选取标准股骨头安置，髋关节活动良好。
取左大腿中下段外侧切口，显露骨折断端，术中见股骨髁上髁间粉碎性骨折，复位骨折，将碎裂的股骨头及颈部骨质修成骨条植入骨缺损处，LISS锁定板固定，C臂下透视骨折复位满意且内固定位置佳。术后给予抗感染、抗凝治疗，术后第2天开始股四头肌等张收缩锻炼，术后第5天开始膝关节被动屈伸练习。
2012－02－27行左Pilon骨折切开复位内固定术。2012－02－27手术方法:患者平卧位，取踝关节内侧切口，术中见胫骨远端粉碎骨折，骨折累及关节面中心，关节面塌陷明显，软骨下骨撬拨，恢复关节面高度至关节面平整，置入克氏针固定，选取加压保护型接骨板，拧入螺钉予以固定，C臂下透视见对位对线良好，踝关节面平整。术后第6周下床站立并扶双拐部分负重缓慢行走，逐渐加大活动量，术后第3月练习正常行走及下蹲。术后3年复查X线片见右侧髋臼和左侧股骨处骨折线消失，内固定可靠(见图2)，右髋关节、左膝关节活动度未见明显异常(见图3)。
讨论
髋臼骨折合并股骨头、粗隆间骨折伴髋关节脱位是髋关节非常严重的复杂创伤，常由高能量暴力导致，临床少见，目前最佳的手术治疗方法仍有争议。对于股骨髁间髁上粉碎骨折，大多学者均提倡行一期自体植骨，LISS钢板尤其适用于股骨低位髁上骨折、伴明显髁间粉碎的骨折及伴髁部骨缺损的骨折，近年来LISS钢板的应用在临床上均取得了满意的效果。Pillips等报道6h内行髋关节复位的股骨头缺血性坏死的发生率为5%，而超过6h坏死的发生率则升至50%。
本例股骨头骨折为PipkinⅣ型，并伴有粗隆间粉碎性骨折，手法复位髋关节脱位较困难，加上全身创伤重，生命体征不平稳，急诊手术难以实施，住院时已受伤2d，后期发生股骨头坏死的概率较高。该患者左侧股骨髁间髁上粉碎骨折需要大量植骨，在患者合并髋臼骨折情况下，取大量髂骨可致骨盆环不稳定，且对患者无疑再次加重了创伤。本例患者还合并其他多处骨折，病情较重，手术先后顺序及治疗方法对患者的生命及预后影响较大，经综合考虑，对该患者行右侧前路固定Ⅰ期全髋置换，同时行左侧股骨髁间髁上骨折锁定钢板加植骨固定，充分利用取出的自体股骨头和股骨颈骨质进行植骨，术后复查X线片提示髋关节位置佳、骨折复位满意，术后3年髋关节、膝关节活动度均未见明显异常。
前路固定Ⅰ期全髋置换并股骨头植骨术治疗髋臼及肢体骨折可避免骨折转为陈旧骨折，且降低了后期股骨头坏死、大量取自体骨所致的风险，还可早期进行功能锻炼，提高了术后生活质量。临床上，创伤病人千变万化，我们临床医师应在现有的知识上敢于突破，独具创新，用最小的创伤恢复患者健康。