患儿男，1岁3个月，热豆浆烫伤全身多处后4 h送入笔者单位治疗，入院前未作任何处理。患儿既往身体健康，无药物与食物过敏史。体格检查：体温36.0℃，脉搏160次/min，呼吸36次/min，血压80/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患儿意识清楚、精神差，口唇紫绀，四肢厥冷，创面主要分布于双上肢、前后躯干，可见大小不等的水疱，部分腐皮破脱，部分创面基底红白相间或苍白，渗出较多。
入院诊断：（1）烧伤总面积为40%TBSA，其中深Ⅱ度25%、Ⅲ度15%TBSA。（2）低血容量性休克。
入院后给予患者抗休克、应用头孢米诺抗感染、创面换药、营养支持、保护脏器功能与调节内环境平衡等处理，行1次创面削痂术+覆盖生物皮（由新鲜猪皮的表皮层、真皮层制成薄片，泰兴市康泰生物制品厂）、2次肉芽创面清创+自体头部邮票皮移植术。术后行创面换药、全身抗炎与营养支持等治疗，伤后36 d散在残余创面面积小于或等于2%TBSA，继续换药处理。伤后23～26 d（末次植皮术后第2～5天）排淡红色或红色稀便共5次（1次/d或2次/d），每次量为200～300 mL。
检查示患儿腹平软，无压痛与反跳痛；大便常规示隐血试验+++，其余指标正常。小儿科会诊结果为应激性或药物性消化道出血，按会诊建议从伤后26 d起给予患儿禁食、留置胃管负压引流（胃液呈墨绿色，隐血试验示阴性）、药物止血、抑酸治疗、停用头孢米诺改以头孢唑肟行抗炎治疗、胃肠菌群调节与输血等治疗6 d后好转。
伤后33 d患儿排黄色软便，隐血试验示阴性。伤后37 d患儿右上肢、双下肢出现大量散在出血点（以左下肢为甚），且伴左足红肿明显，触摸肿胀处患儿哭闹、躁动不安，血常规、血生化、C反应蛋白、凝血功能、降钙素原、抗“O”抗体、红细胞沉降率与大便细菌培养均无明显异常，左下肢血管彩色多普勒超声示无异常，尿常规示蛋白质+（0.3 g/L）。诊断为过敏性紫癜、紫癜性肾炎。
给予患儿控制感染、寻找并减少接触过敏原、氯雷他定抗过敏、维生素C等改善血管通透性、环磷酰胺免疫抑制等对症治疗后好转，伤后51 d出院。出院后患儿的残余创面继续换药，继续口服氯雷他定抗过敏治疗1周，3个月内定期门诊复查未见紫癜复发。
讨论
烧伤治疗过程中出现呕血、血便、黑便等消化道症状并不少见，且较集中出现在治疗前期或术后。本例患者血便出现在末次植皮术后第2～5天，大便细菌培养与常规检查（除隐血试验阳性外）基本正常、腹部检查无异常，可基本排除阿米巴痢疾、肠套叠，根据大便颜色判断为下消化道应激性溃疡伴出血。虽然烧伤后应激性溃疡主要发生在胃与十二指肠，但理论上讲，烧伤后全消化道黏膜均有溃烂伴小血管破裂可能。
此外，患儿出现血便时已住院较长时间，其间全身应用头孢米诺抗感染，溃疡的发生可能与使用头孢米诺后不良反应引起的假膜性大肠炎、住院时肠道菌群失调引起的黏膜溃烂出血有关。给予对症处理后症状好转，但2周后患儿出现的右上肢、双下肢散在红疹，均很难用上述病因来解释。
过敏性紫癜也称出血性毛细血管中毒症，是一种毛细衄管变态反应出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。紫癜的临床特点为表面不高出皮肤，分布不对称，常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状，根据临床表现可分为紫癜型与腹型。
本例患儿以消化道症状（属于腹型，较为少见）为首发，主要症状于末次植皮术后16 d（伤后37 d）才出现，早期症状与烧伤消化道应激性溃疡伴出血相似，鉴别有一定困难。烧伤后发生消化道应激性溃疡，患者常有腹胀、嗳气、上腹疼痛、黑便等症状，出血量大者可呕吐鲜血.多发生于伤后1周左右。
过敏性紫癜发病前常有1～3周感染史，烧伤控制感染的药物也可成为过敏性紫癜的病因。皮肤紫癜出现较晚，且大部分分布于四肢（以下肢及臀部为主），患儿腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶尔也有患儿皮疹明显晚于腹痛及肠道黏膜损伤表现的情况。
烧伤治疗过程中并发过敏性紫癜的报道少见，过敏性紫癜可引起过敏性紫癜肾炎等较严重的并发症，应引起重视。大面积烧伤患者机体免疫力降低，烧伤后的变性蛋白、药物（抗生素、血制品等）和病原微生物的致敏作用，均有可能产生过敏反应，从而导致过敏性紫癜。
笔者认为，烧伤后应加强感染控制（如行全身抗炎治疗、加强创面换药），注意植皮区血运及皮片存活情况。出现过敏性紫癜时，应仔细与消化道应激性溃疡相鉴别，及时确诊，并积极行抗过敏治疗和改善血管通透性治疗，必要时可适当给予糖皮质激素，同时可行对症治疗。