一例联合视频喉镜及支气管镜以气管导管引导置入困难胃管诊疗分析
患者，女，80岁，身高157 cm，体重65 kg，因“突发呼之不应伴小便失禁”入院，BP 259/143 mmHg，中度昏迷，CT示：左侧基底节区脑出血破入左侧脑室。
急诊在全麻下行开颅血肿清除术，麻醉插管视野清晰，术后带气管导管转入ICU治疗。术后第1天复查CT示：血肿清除术后，左侧枕叶脑内血肿形成，再次急诊行开颅左侧枕叶血肿清除术，首次手术气管导管尚未拔除，接麻醉机控制呼吸，术后带原气管导管返回ICU。第2天在局麻下行气管切开，拔除经口气管导管。第3天行经鼻胃管置入术。
充分鼻腔准备，石蜡油润滑胃管，多人多次操作均未获成功，丙泊酚镇静后行直接喉镜检查，见口腔、咽喉部大量血性分泌物，舌肿大，悬雍垂及咽喉部严重水肿，触之出血，会厌、声门及食管入口均不能分辨，视频支气管镜（珠海迈德豪医用科技有限公司）检查，视野模糊不清，视频喉镜（上海景深电子科技有限公司）检查，可见会厌及声门，在声门右后方可见一受压闭合食管开口，可能为食管入口，右侧鼻道置入胃管咽喉部受阻，调整胃管方向、患者头部体位、气管导管气囊松气、插管钳辅助及更换鼻道均未插入，视频支气管镜外套6.5。
气管导管经右鼻道插入咽喉部，调整镜头插入声门右后方闭合食管顺利，沿视频支气管镜置入气管导管，退出视频支气管镜，自气管导管内腔置人胃管顺利，置入深度60 cm回抽可见胃液，固定胃管，退出气管导管，再次确认置入成功。
讨论
重症患者经常需要留置胃管用于胃肠内营养及治疗。临床中留置胃管主要采用盲插法，患者不能配合、吞咽反射减弱或消失、气管导管气囊压迫食管、体位影响等多种因素导致胃管插入困难，反复盲插进一步加重损伤，导致盲插失败。王冬青等报道了视频喉镜、纤维支气管镜等新技术成功应用于困难胃管置入。
本例患者留置胃管采用盲插法多人多次操作均未获成功，直接喉镜检查发现口腔、咽喉部组织水肿严重，分泌物多，易出血，正常解剖结构变形移位，联合视频喉镜及视频支气管镜以气管导管引导置管成功。
本病例提示：（1）困难胃管通常定义为3次盲插不成功者。留置胃管采用盲插法不宜多次操作，失败后应及时采用其他方法插管；（2）长时间留置经口气管导管会导致口腔、咽喉部组织水肿、变形，是困难胃管的危险因素之一，可能会导致插管失败；（3）多种方法联合应用可提高插管成功率。
视频喉镜与视频支气管镜是两种新型气道管理工具，常用于困难气道管理，具有携带方便、图像清晰、操作简单等优点，但也受检查空间大小、出血分泌物等影响。本例单用视频喉镜或视频支气管镜均未获得成功，两种方法联合气管导管引导插入胃管成功，操作安全有效，为临床困难胃管置人提供了又一新方法。