三个“90”能实现吗？全球最大艾滋病感染国家任重道远

　　今年4月里的一天，600名艾滋病病毒感染者排着长队，蜿蜒地穿过南非约翰内斯堡海伦约瑟夫医院滕巴莱修诊所的走廊。在该国大多数地方，类似的诊所都在超负荷运行，队伍里的人可能需要10小时才能拿到药。

　　但是这里有所不同。计算机显示器前的员工迅速对来人进行登记与分类，如果感染者患有肺结核就会被分到一个特定区域，那些仅需要抗逆转录病毒（ARV）药物的感染者可以直接走到药剂师那里。药剂师在对每位患者的电子医学档案进行检索后，利用一个自动化系统将药从架子上取下来按顺序放置好。患者平均等待30分钟到两小时就能看完病，而拿药时间仅等待15分钟左右。一种ATM模型有望通过直接配发ARV药片进一步提高发药速度，其目标是某一天商场里的药物配发机器可以让感染者不必再去诊所。

　　“这是个效率非常高的地方。”非政府组织保健权领导人Ian Sanne说。南非曾承诺加大力度结束其大规模艾滋病疫情。作为全世界最大的艾滋病感染国，滕巴莱修诊所被认为是对人数众多的艾滋病病毒感染者提供高效治疗的一个典范。

　　今年9月，南非将给每位艾滋病病毒感染者提供ARVs，该药物可预防疾病及降低感染。其最终目标是到2020年实现三个“90”：让90%的感染者了解到他们的感染状况；让90%已知阳性感染者开始服用ARVs；让90%感染人群血液中的艾滋病病毒降低到难以察觉的水平。其背后的理论是随着病毒水平下降，传播风险也会降低，从而让艾滋病疫情呈螺旋式下降。

　　三个“90”的目标是一项规模宏大的运动，与联合国艾滋病联合规划署（UNAIDS）到2030年结束艾滋病“对全球公共健康威胁”的目标有关，该目标受到了全世界领导人的拥护。然而，在很多专家看来，这个至少有着660万艾滋病病毒感染者的国家（占全球感染者人口的18%），到2020年实现三个“90”的目标似乎有些过于乐观。

　　三个“90”存在挑战

　　南非在抵抗艾滋病疫情方面已经取得了巨大进步。2000年，该国仅有最富裕的人才能获得ARVs，这种药物每人每年花费约为5000美元。但是到2015年年底，该药物价格降低至100美元，340万南非艾滋病病毒感染者在使用该药物，使其接受药物治疗的感染者比任何其他国家都多。因此，从2005年ARVs开始普遍使用到2014年的9年间，感染者寿命增加了9年。

　　然而截至今天，该国依然有近一半的感染者尚未得到治疗。一些人的免疫力破坏程度尚未达到当局规定服用ARVs的水平；一些感染者不知道他们感染了这种病毒或者从不去选择治疗；还有一些人尽管一开始接受治疗，但却没能连续多年服药。

　　除此之外，南非艾滋病疫情面临的更大挑战是每年有大量的新感染者。政府报告称，艾滋病病毒在成人中间的感染已经从2005年的1.67%降到2015年的1.22%，但是这仍意味着每年有33万新增感染病例。这一比例在25岁以下的女性中尤其高，特别是在经济条件最艰难的夸祖鲁-纳塔尔省，当地一些社区的新增感染病例高达6%。

　　尽管如此，南非卫生部长Aaron Motsoaledi仍对该国实现三个“90”的意志力和资金支持非常有信心。南非每年已在艾滋病病毒方面投入12亿美元，且收到另外3亿美元的国外援助，该国政府将从2019年开始每年在该领域另外投入6500万美元。

　　但一份新报告称，若要实现UNAIDS的目标，未来5年要投入另外80亿美元。“UNAIDS对南非卫生部的要求非常严苛，该机构也不希望再次陷于尴尬局面，希望实现三个‘90’的目标。”负责运行开普敦德斯蒙德·图图艾滋病基金会（DTHF）的Linda-Gail Bekker说，她也是该报告共同作者之一。然而，她表示，药物成本仅是这个等式的一方面，实现这一目标还需要大量的艾滋病病毒检测以及价格高昂的ARVs交付系统，同时监督感染者用药并帮助他们抑制这种病毒。“我对这一过程要耗费的资源感到非常担心。”

　　人类行为非常重要

　　在夸祖鲁-纳塔尔省一个名叫Mfekayi的乡村，20多人坐在一个胶合板木屋遮阴的门廊下等着看病。这个木屋是Egedeni诊所所在地，这些等待的人是一项2.8万人参与的多位点临床试验的参试者，该试验旨在评估一个社区艾滋病病毒抑制水平的提高与感染风险之间的精确关系。在Egedeni诊所和该省其他10个诊所进行的TasP研究会向所有参试者提供ARVs。另外11个TasP诊所遵照政府规定提供治疗意味着人们只能在其免疫系统出现损伤之后才开始服用ARVs。

　　参试者一个接一个将其1个月前拿到的瓶子递给医疗顾问，后者会计算瓶中留下的药片。这是监督是否遵医嘱服药的一种原始方式，这种方式存在明显的限制：即便ARVs能让患者的传染性降低，TasP也要依赖人们每天遵医嘱服药的易变性。

　　TasP由姆图巴图巴附近的非洲人口健康中心运行，是沿着撒哈拉以南非洲4个类似的大规模临床试验进行的最大程度的试验，这些试验是在监测治疗的连续性以及“普遍治疗”在现实世界中的结果。早先的TasP分析结果发现，低于40%的感染者在检测结果呈阳性之后会在3个月之内按照建议接受治疗。迈出第一步成为实现三个“90”道路上的一个主要路障。

　　在今年7月即将召开的国际艾滋病会议上，研究人员计划了解他们的干预是否降低了艾滋病影响率。“这将是评估生物学原理是否在实践中起作用的第一个机遇。”非洲中心负责人、临床病毒学家Deenan Pillay说。但Pillay表示，这项研究已经表明结束艾滋病并不是简单的“让我们治疗每个感染者，所有事情就会好转。”他表示，在最终的分析中，TasP的力量对人类行为的依赖与对生物学的依赖一样重要。

　　预防措施不能忽略

　　19岁的饭店员工Jacqualine Ncube在高中时首次进行艾滋病病毒检测。看到检测结果后，她大吃一惊。“我当时高兴地大喊大叫。”她说。她的检测结果呈阴性。

　　Ncube反复检测之后都是阴性。2015年4月，她加入了青少年中心的Pillsplus研究，该研究在150名青少年中进行艾滋病暴露前用药（或称PrEP）试验。在该试验中，未感染者每天需要服用ARVs预防感染，尽管PrEP是一项已被证实的策略，但南非规定让性工作者服用该药物，Ncube是全球服用ARVs进行预防的首批异性恋青少年之一。她和男友依然会使用避孕套，但她表示希望尝试PrEP，因为“没有哪种保护措施是100%安全的”。

　　德班南非艾滋病研究项目（CAPRISA）负责人、流行病学家Salim Abdool Karim表示，在年轻女性中使用PrEP对于抵抗艾滋病非常关键。大约30%的南非新感染者属于年龄在15岁到24岁的女性。而该年龄段男性的新感染率是女性的1/4。在夸祖鲁—纳塔尔省的一些地区，一名女性到34岁时感染艾滋病得几率达到60%以上。

　　Karim表示，即将到来的新生物医学干预也会促进艾滋病预防工作。他的团队计划在德班会议上作一项报告，该团队已经在夸祖鲁-纳塔尔省女性体内鉴别出一种罕见的阴道炎微生物，对该病毒的治疗或可将其感染艾滋病病毒的风险降低。

　　即便PrEP和其他新策略最终会成为需要，但现在来看，三个“90”依然是南非歼灭艾滋病的最强大工具。“我认为我们应该为此制定计划，如果我们不能在2020年实现这一目标，那么应该到2022年实现它。”Abdullah预言说，“我们现在最为迫切的是将新感染者的比例降到最低。”