两例腰椎间盘突出症患者急性腰痛期行硬膜外镇痛病例分析
例1，患者，男，38岁，87kg，因腰椎间盘突出症出现剧烈腰痛导致强迫弯腰坐位体位1 d入院。查体痛苦病容，腰骶部压痛，右下肢放射痛，直腿抬高试验不能完成。患者因腰痛不能直立、平卧及侧卧等，只能保持弯腰坐位的强迫体位。
外院CT诊断L3～5、L5～S1椎间盘突出，拟行椎间盘射频、臭氧联合消融术。患者因疼痛无法配合MRI检查及手术治疗，故请麻醉科会诊，拟行硬膜外镇痛，实验室检查凝血功能正常。
操作如下：患者坐轮椅入室后，开放静脉，予舒芬太尼15μg静脉注射，待疼痛缓解后，常规ECG、BP、SpO2监测，鼻导管吸氧，左侧卧位，于L3～4间隙行硬膜外穿刺置管术，试验量1%利多卡因3 ml，平面确切后予0.1%罗哌卡因10 ml硬膜外腔注射。
患者腰痛症状迅速缓解，强迫体位消失，生命体征平稳。硬膜外导管接电子镇痛泵（爱普），药物配方为0.1%罗哌卡因150 ml（含舒芬太尼20μg），背景剂量3 ml/h，追加量5 mI，间隔时间30 min。
随访12 h患者镇痛效果满意，VAS评分2～3分。随后进行术前检查，24 h后拔出硬膜外导管，行椎间盘射频、臭氧联合消融术及小针刀治疗，术后腰腿痛症状明显缓解，随访6个月治疗效果满意。
例2，患者，女，51岁，60kg，因腰椎间盘突出症出现剧烈腰痛导致强迫弯腰坐位体位2 d入院。
CT诊断L3～5椎间盘突出。硬膜外镇痛治疗前予舒芬太尼10μg静脉注射，穿刺点选择L1～2向尾端置管，其余治疗同病例1。
讨论
腰椎间盘突出症主要症状是腰骶部疼痛及下肢放射痛，属于临床常见病、多发病，症状严重时往往使患者疼痛难忍，生活不能自理。其发病机理除了椎间盘组织压迫神经根外，还可能与炎性介质的释放有关。
硬膜外镇痛治疗腰椎间盘突出症引起的腰腿痛用药主要为低浓度局麻药、阿片类药物及激素等。然而对于急性腰腿痛导致强迫体位的患者进行疼痛治疗，临床报道少。我院收治的2例患者均因剧烈腰腿痛导致强迫弯腰坐位，患者极度痛苦。
我们采取静脉注射舒芬太尼缓解疼痛后再行硬膜外穿刺，而未采用静脉舒芬太尼患者自控镇痛，主要是考虑到硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，且对全身影响小。硬膜外注射低浓度局麻药不仅可以阻断感觉神经，还可稀释炎性介质，明显缓解疼痛。另外，持续输注可以产生一定的液体压力，对神经根和髓核组织可能产生液体剥离作用，从而减轻神经根的压迫。
硬膜外输注小剂量阿片类药物，可作用于脊髓阿片受体，增强了镇痛作用。由于患者即将进行微创手术治疗，为防止神经根粘连，我们未向硬膜外腔注射激素类抗炎药物。例2硬膜外穿刺改为L1～2向下置管，其目的是为了避开手术野，防止穿刺点对微创手术的干扰。