侯凡凡：循证医学可显著提高医疗卫生活动效率

　　侯凡凡说，所谓循证医学，即遵循科学证据进行医疗卫生决策，强调临床实践和一切医疗卫生活动都应基于现有最好的科学研究证据，而非经验。这是现代临床医学发展的态势。

　　她以缓解非糖尿病引起的肾脏病研究为例，阐述了循证医学的价值和意义。

　　1999年，她带领的团队与合作者展开了“血管紧张素转化酶抑制剂——贝那普利治疗晚期慢性肾脏病的疗效和安全性”研究。研究结果首次证实，血管紧张素转化酶抑制剂有效，能安全地降低晚期非糖尿病慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的风险。贝那普利的这一作用不完全依赖其降压效应，为进一步改进慢性肾脏病的治疗决策提供了新证据。

　　这项研究还证实，尽管接受贝那普利治疗的晚期肾脏病患者出现高钾血症等不良反应的比例高于早期肾脏病患者，但在晚期肾脏病患者中，贝那普利和安慰剂治疗组的不良事件均无显著差异，表明该治疗耐受性良好。

　　他们的研究结果于2006年发表于N Engl J Med。该杂志同期刊登述评称：“这项研究改变了晚期慢性肾脏病禁用RAS阻断剂的传统概念，是改变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略的时候了。”

　　论文发表后一年，Ann Intern Med在《内科学进展》中将该研究作为“2006年对内科临床实践最重要的论著”进行介绍，并指出其研究结论已被考虑作为更改临床实践的根据。

　　之后经过两年临床应用，2008年Ann Intern Med在“肾脏病学进展”中，将这项研究列为“近年对肾脏病临床实践最重要的论著”之一，指出其结论已被作为临床实践指南的根据。

　　该研究提示，RAS阻断剂的肾脏保护作用与其减少蛋白尿有关，不完全依赖其降压作用，但常规剂量的RAS阻断剂不能有效减少蛋白尿。由此产生一系列新问题：肾脏保护该用多大剂量的RAS阻断剂？增加RAS阻断剂剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副作用？我国现有的两类RAS阻断剂——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体抑制剂（ARB），哪一类对肾脏的保护作用更好？

　　为了回答上述问题，侯凡凡等人接着展开了第二项RCT研究，即“抗蛋白尿剂量的RAS阻断剂对慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用”，也称ROAD研究。

　　研究结果证实：大剂量ACEI和ARB组进入终末期肾衰竭的风险较常规剂量组降低51%～53%，但在同等剂量治疗组，ACEI和ARB的肾脏保护作用无显著差异。ROAD的剂量滴定研究，还为确定中国患者群ACEI和ARB降低蛋白尿的最佳治疗剂量提供了依据。

　　该研究结果于2007年发表在J Am Soc Nephrol，首次用临床证据证实，根据降蛋白尿的效应增加ACEI或ARB的剂量，能更有效地延缓肾脏病进展，ACEI和ARB具有同等肾脏保护疗效。

　　近年来，有学者提出，联合应用ACEI和ARB能从不同水平更有效地阻断RAS系统，理论上能更有效地保护脏器功能。

　　然而，医学界对联合用药的安全性存在很大争议。有些临床研究证实，联合应用ACEI和ARB会增加心血管高危人群的死亡率，而联合用药对慢性肾脏病进展的影响目前尚无资料。为了回答晚期肾脏病能否联合应用ACEI和ARB等问题，他们于2009年又展开了“联合应用RAS阻断剂治疗晚期慢性肾脏病患者的安全性研究”。侯凡凡说，正在进行的研究是一项前瞻性、多中心、随机、终点设盲试验，目前研究依然在进行中，尚无最终结论。