关于老年脑梗死的心脏监护和血管管理

　　心律失常及心肌梗死是急性缺血性脑卒中的潜在并发症，其中房颤最常见。右大脑半球梗死患者发生心律失常的可能性大，推测因交感神经和副交感神经系统功能紊乱所致。脑卒中时心电图改变包括ST段低平、QT间期延长，T波倒置及U波增高。脑卒中后应尽快行心电图检查，严重病例或血流动力学不稳定者应进行心电监护。 监控和治疗高血压病是脑卒中治疗的一个重要组成部分。脑卒中急性期由于紧张、膀胱充盈、疼痛、原有高血压病、低氧血症、颅内压增高以及局灶性脑血流量自动调节功能紊乱可引起血压升高或进一步升高。

　　理论上降低血压可减少患者梗死后出血危险性，防止脑血管进一步损害，并预防脑血管进一步损害。但血压低会降低脑灌注压。脑卒中后脑血流自动调节功能受损，缺血半暗带的脑血流量与平均动脉压呈正相关，血压升高是脑卒中机体的一种代偿反应，目的要维持脑灌注压。血压降低会减少半暗带的脑血流量，扩大脑梗死灶体积，因此，高血压病的处理上，要维持湿度的脑灌注压，又要防止高血压对患者的损害。 将病人引入安静房间，排空膀胱，控制疼痛及让患者入睡等可使部分患者血压自发性降低，降低颅内高压的内科治疗可降低动脉血压。美国缺血性脑卒中早期治疗指南（2003年）的降压指征是不溶栓患者收缩压＞220mmHg，或舒张压＞120mmHg时（除非有主动脉夹层、急性心梗、肺水肿和高血压脑病等），溶栓患者收缩压为＞185mmHg或舒张压＜110mmHg时，也有人认为有高血压病史者收缩压应控制在180mmHg。舒张压应在100—105mmHg。多数人认为血压极度升高（收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg）应早期降压。但降压不宜太快，静脉给药较胃肠道给药疗效好，原因在于静脉给药容易控制，同时扩张脑血管作用轻微。作用快的短小降压药如硝苯地平不宜使用，它可致血压骤升。 急性缺血性脑卒中患者持续低血压较少见，如果出现这种情况应寻找病因，多为大动脉破裂、血容量不足，心肌缺血或心律失常引起心排血量不足。