关于血栓性脑梗死的主要临床表现

　　动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎所致者以中青年多见，常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木，无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1～2天达到高峰，病人意识清楚或有轻度意识障碍，常见的脑梗死临床综合征包括：

　　(1)颈内动脉闭塞综合征：严重程度差异颇大，取决于侧支循环状况，颈内动脉卒中可无症状，症状性闭塞出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节节后纤维受损)，伴对侧偏瘫，偏身感觉障碍或同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍，颈动脉搏动减弱或血管杂音，亦可出现晕厥发作或痴呆。

　　(2)大脑中动脉闭塞综合征：主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫(基本均等性)，偏身感觉障碍及偏盲(三偏)；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。

　　皮质支闭塞：

　　①上部分支卒中：包括眶额，额部，中央前回及顶前部分支，导致病灶对侧面部，手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)，无同向性偏盲。

　　②下部分支卒中：包括颞极，颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现，导致对侧同向性偏盲，下部视野受损较重；对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失，穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现Wernicke失语，非优势半球出现急性意识模糊状态。

　　深穿支闭塞导致对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变出现皮质下失语。

　　(3)大脑前动脉闭塞综合征：交通动脉前主干闭塞，可因对侧代偿不出现症状；交通动脉后闭塞导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫；尿潴留或尿急(旁中央小叶受损)，淡漠，反应迟钝，欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，强握及吸吮反射(额叶受损)；优势半球病变可出现Broca失语和上肢失用。

　　皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)；对侧肢体短暂性共济失调，强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞)。

　　深穿支闭塞则引起对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫(累及内囊膝部及部分前肢)。

　　(4)大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞引起对侧同向性偏盲，上部视野损伤较重，黄斑视力可不受累(黄斑视觉皮质代表区为大脑中，后动脉双重血液供应)。

　　中脑水平大脑后动脉起始处闭塞，可见垂直性凝视麻痹，动眼神经瘫，核间性眼肌麻痹，眼球垂直性歪扭斜视(verticalskewdeviation)，优势半球枕叶受累可出现命名性失语，失读，不伴失写，双侧大脑后动脉闭塞导致皮质盲，记忆受损(累及颞叶)，不能识别熟悉面孔(面容失认症)，幻视和行为综合征。

　　深穿支闭塞：丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调，意向性震颤，舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍；丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征：对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调和舞蹈-手足徐动症等。

　　(5)椎-基底动脉闭塞综合征：基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕，呕吐，四肢瘫，共济失调，昏迷和高热等，中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔，常见眼球垂直性歪扭斜视，娃娃头或冰水试验眼球水平运动缺如或不对称，眼球向偏瘫侧同向偏视，垂直性眼球运动可受损。

　　中脑支闭塞出现Weber综合征(动眼神经交叉瘫)，Benedit综合征(同侧动眼神经瘫，对侧不自主运动)。

　　脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征(展及面神经交叉瘫)，Foville综合征(同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫)。

　　小脑上，小脑后下或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕，呕吐，眼球震颤，共济失调，站立不稳和肌张力降低等，可出现脑干受压和颅内压增高症状。

　　基底动脉尖综合征由Caplan(1980)首先报道，基底动脉尖分出两对动脉，小脑上动脉和大脑后动脉，分支供应中脑，丘脑，小脑上部，颞叶内侧及枕叶，血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常在基底动脉尖，导致眼球运动及瞳孔异常，如单或双侧动眼神经部分或完全麻痹，一个半综合征，眼球上视不能(上丘受累)，光反应迟钝而调节反应存在(类似Argyll-Robertson瞳孔，顶盖前区病损)；一过性或持续数天的意识障碍，反复发作(中脑或丘脑网状激活系统受累)；对侧偏盲或皮质盲(枕叶受累)；严重记忆障碍(颞叶内侧受累)，中老年卒中突发意识障碍又较快恢复，出现瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍，无明显运动，感觉障碍，应想到该综合征的可能；如有皮质盲或偏盲，严重记忆障碍更支持；CT及MRI见双侧丘脑，枕叶，颞叶和中脑病灶可确诊。

　　(6)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧(Wallenberg)综合征，是脑干梗死最常见类型，导致眩晕，呕吐，眼球震颤(前庭神经核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损)；同侧Horner征(下行交感神经纤维受损)；饮水呛咳，吞咽困难和声音嘶哑(疑核受损)；同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)，小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。