卡培他滨的推荐剂量为口服1250mg/m[sup]2[/sup]，每日2 次口服（早晚各1 次；等于每日总剂量2500mg/m[sup]2[/sup]），治疗2 周后停药1 周，3 周为一个疗程。卡培他滨片剂应在餐后30 分钟内用水吞服。在与多西紫杉醇联合使用时，卡培他滨的推荐剂量为1250 mg/m[sup]2[/sup]，每日2 次，治疗2 周后停药1 周，与之联用的多西紫杉醇推荐剂量为75 mg/m[sup]2[/sup]，每3 周1 次，静脉滴注1 小时。根据多西紫杉醇的说明书，在对接受卡培他滨和多西紫杉醇联合化疗的患者使用多西紫杉醇前，应常规应用一些化疗辅助药物。 表1 列出了按体表面积计算的卡培他滨每日总剂量和每个剂量需要服用的药片数量。 当用于Dukes' C 期结肠癌患者进行的辅助治疗时，推荐治疗时间为6 个月，即卡培他滨1250 mg/m2，每日2 次口服，治疗2 周后停药1 周，以3 周为一个疗程，共计8个疗程（24 周）。 表1. 根据体表面积计算的卡培他滨剂量 1250mg/m2每日2次口服 需要服用的药片数量（早晨和晚上） 体表面积（m2） 每日总剂量*（mg） 150mg 500mg ≤1.25 3000 0 3 1.26-1.37 3300 1 3 1.38-1.51 3600 2 3 1.52-1.65 4000 0 4 1.66-1.77 4300 1 4 1.78-1.91 4600 2 4 1.92-2.05 5000 0 5 2.06-2.17 5300 1 5 ≥2.18 5600 2 5 *每日总剂量分为2 次口服，早晚剂量相等 剂量调整指南： 在使用中卡培他滨用药剂量可能需要调整，以达到适应患者个体化的需求。使用中应密切监测不良反应，并根据需要调整剂量以使患者能够耐受治疗（参见【临床试验】部分内容）。卡培他滨所致的不良反应可通过对症治疗、停药和调整剂量等方式处理。药物一经减量，以后便不应再增加剂量。 当苯妥英和香豆素衍生物类抗凝剂类药物与卡培他滨合用时，可能需要减量（见【药物相互作用】：抗凝剂）。 发生不良反应时，卡培他滨的剂量调整方案可参照下表进行处理（见表2和表3） 表2. 卡培他滨联合多西他赛化疗时剂量调整方案 NCIC毒性分级* ： 2 度 3 度 4 度 *除手足综合征外，使用加拿大国家癌症研究所（NCIC）制定的常见毒性反应分级标准（CTC）（见【注意事项】）。 首次出现： 2度 在卡培他滨治疗的14天内发生时：暂停卡培他滨治疗，直至不良反应缓解至0-1级，在该疗程内按卡培他滨原剂量继续治疗，疗程中漏服的卡培他滨剂量不再补充。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 若 2 级不良反应持续到应进行下一次卡培他滨/多西他赛疗程时：延迟治疗，直至不良反应缓解至0-1 级，然后以原剂量的卡培他滨和多西他赛继续治疗。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 3度 在卡培他滨治疗的14 天内发生时：暂停卡培他滨治疗，直至不良反应缓解至0-1 级，在该疗程内按卡培他滨原剂量的75%继续治疗，疗程中漏服的卡培他滨剂量不再补充。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 若 3 级不良反应持续至应进行下一次卡培他滨/多西紫杉疗程时：延迟治疗，直至不良反应缓解至0-1 级。对在疗程中任何时候出现3级不良反应的患者，当不良反应缓解至0-1 级时，以原卡培他滨剂量的75%和多西他赛55mg/m2 继续以后的疗程。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 4度 中止治疗，除非主管医师认为用卡培他滨原剂量的50%继续治疗对患者最有利。 同一不良反应再次出现： 2度 在卡培他滨治疗的14天内发生时：暂停卡培他滨治疗，直至不良反应缓解至0-1级，在该疗程内按卡培他滨原剂量的75%继续治疗，疗程中漏服的卡培他滨剂量不再补充。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 若 2 级不良反应持续到应进行下一次卡培他滨/多西他赛疗程时：延迟治疗，直至不良反应缓解至0-1 级。对在疗程中任何时候再次出现2 级不良反应的患者，当不良反应缓解至0-1 级时，以原卡培他滨剂量的75%和多西他赛55mg/m2 继续以后的疗程。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 3度 在卡培他滨治疗的14 天内发生时：暂停卡培他滨治疗，直至不良反应缓解至0-1 级，在该疗程内按卡培他滨原剂量的50%继续治疗，疗程中漏服的卡培他滨剂量不再补充。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 若 3 级不良反应持续到应进行下一次卡培他滨/多西他赛疗程时：延迟治疗，直至不良反应缓解至0-1 级。对在疗程中任何时候再次出现3 级不良反应的患者，当不良反应缓解至0-1 级时，以原卡培他滨剂量的50%继续以后的疗程，停止使用多西他赛。有条件时采用辅助措施预防不良反应。 4度 中止治疗。 同一不良反应第三次出现： 2度 在卡培他滨治疗的14天内发生时：暂停卡培他滨治疗，直至不良反应缓解至0-1级；在该疗程内按卡培他滨原剂量的50%继续治疗，疗程中漏服的卡培他滨剂量不再补充。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 若 2 级不良反应持续至应进行下一次卡培他滨/多西他赛疗程时：延迟治疗，直至不良反应缓解至0-1 级。对在疗程中任何时候第3次出现2 级不良反应的患者，当不良反应缓解至0-1 级时，以原卡培他滨剂量的50%继续以后的疗程，停止使用多西他赛。有条件时可采用辅助措施预防不良反应。 3度 中止治疗。 同一不良反应第四次出现： 2度 中止治疗。 卡培他滨用作单药化疗时的剂量调整见表3。 表3. 卡培他滨单药化疗时剂量调整方案 NCIC不良反应分级* 治疗过程中 下一疗程剂量调整 （%起始剂量） ·1 级 维持原剂量 维持原剂量 ·2 级 -第一次出现 暂停用药，直至恢复到0-1 级 100% -第二次出现 暂停用药，直至恢复到0-1 级 75% -第三次出现 暂停用药，直至恢复到0-1 级 50% -第四次出现 永久中止治疗 ·3 级 -第一次出现 暂停用药，直至恢复到0-1 级 75% -第二次出现 暂停用药，直至恢复到0-1 级 50% -第三次出现 永久中止治疗 ·4 级 -第一次出现 永久中止治疗或若医师认为继 续治疗对患者最有利，则暂停 用药，直至缓解到0-1级后继续治疗。 50% *除手足综合征外，使用加拿大国家癌症研究所制定的常见毒性反应分级标准（见【注意事项】）。 发生1 级不良反应时，不建议进行剂量调整。若出现2 级或3 级不良反应时，应暂停卡培他滨治疗。一旦不良反应消失或严重程度降为1 级，可以用原剂量卡培他滨或按照上表调整的剂量重新开始治疗。若出现4 级不良反应，应暂停治疗直至不良反应消失或严重程度降为1 级后，再以原剂量的50%重新开始治疗。由于毒性反应而遗漏的卡培他滨剂量不再补充或恢复；患者改为继续计划疗程。 特殊人群起始剂量的调整： 肝功能损害：对由肝转移引起的轻到中度肝功能障碍患者不必调整起始剂量，但应对患者密切监测。目前尚未对严重肝功能障碍患者进行研究。 肾功能损害：对轻度肾功能损害患者（肌酐清除率=51-80ml/分[Cockroft 和Gault，计算公式详见下文]）不建议调整卡培他滨的起始剂量。对中度肾功能损害患者（基线肌酐清除率=30-50ml/分），当用于单药华疗或与多西紫杉醇联合化疗时，建议卡培他滨起始剂量减为标准剂量的75%（从1250mg/m[sup]2[/sup]，每日2 次减为950mg/m[sup]2[/sup]一天2 次）（见【药代动力学】：特殊人群）。患者出现2 级到4 级不良事件（见【注意事项】）后相应的剂量调整建议根据表2 和表3 的要求进行。对肾功能中度受损患者起始剂量的调整建议既可应用于卡培他滨单药治疗，也可应用于卡培他滨和多西紫杉醇联合治疗。 Cockroft 和Gault 方程： 男性肌酐清除率=（140－年龄[岁]）（体重[kg]）/（72）（血清肌酐[mg/dl]） 女性肌酐清除率= 0.85×男性肌酐清除率 老年患者：医生应该密切监测卡培他滨对老年患者的作用。目前尚无足够的数据以支持剂量调整的建议。 与顺铂联合应用，卡培他滨的推荐剂量是1000mg/m[sup]2[/sup]，1 天2 次，治疗2 周后停药1 周。顺铂剂量80mg/m[sup]2[/sup]，于每3 周疗程的第1 天，静脉滴注，2 小时滴完。首剂卡培他滨于第一天晚间服用，最后一剂于第15 天早晨服用。 接受卡培他滨和顺铂联合治疗的患者，在给予顺铂前，需按照顺铂的产品说明书给予充分的水化和止吐治疗。 与顺铂联合, 出现了主治医生考虑的并不严重或无生命危险的毒副作用，如：脱发、食欲改变、指甲变色等，可以继续按始剂量治疗，而不需减量或中断。如需要进一步关于顺铂的资料请查询顺铂说明书信息。 对于血液毒性剂量调整 如果疗程开始时，患者的绝对中性粒细胞计数（ANC）大于1000 x 106/l ，血小板计数大于100,000 x 106/l，可以开始新的3 周疗程。否则，治疗需要推迟直到血液指标恢复后。血液毒性剂量调整的详细指导见表4。 表4. 卡培他滨 (X)联合顺铂（P）在计划治疗期间根据血液毒性进行的剂量调整方案 中性粒细胞绝对值 血小板计数 (x 106/l) 卡培他滨和顺铂在治疗重新开始时的剂量调整 ANC计数 (x 106/l) ≥ 1500 和 ≥ 100,000 X: 100% 始剂量，无需延迟 P: 100% 始剂量，无需延迟 ≥ 1000 且 [ 1500 和 ≥ 100,000 X: 75% 始剂量，无需延迟 P: 75% 始剂量，无需延迟 [ 1000 和/或 [ 100,000 X: 延迟直至ANC ≥ 1000 和血小板 ≥ 100,000, 然后当ANC ≥ 1000 至 [ 1500 时治疗量为始剂量的75％，当 ANC ≥ 1500 时治疗量为始剂量的100％ P: 延迟直至ANC ≥ 1000 和血小板 ≥ 100,000, 然后当ANC ≥ 1000 至 [ 1500 时治疗量为原剂量的75％， 当ANC ≥ 1500 时治疗量为始剂量的100％ 如果治疗期间进行的非计划评估发现剂量限制性毒性，必须中断这一疗程中卡培他滨的给药，在此后的疗程中卡培他滨和顺铂应减量，见表5。 表5. 卡培他滨（X）联合顺铂（P）治疗期间出现血液毒性时进行的剂量调整方案 剂量限制性毒性 卡培他滨与顺铂剂量调整 4 级中性粒细胞减少症超过5 天 X: 75%始剂量 P: 75%始剂量 4 级血小板减少症 X: 50%始剂量 P: 50%始剂量 中性粒细胞减少性发热, 中性粒细胞 X: 中断治疗，除非医师认为血液毒性恢复至0－1 级后， 减少性败血症, 中性粒细胞减少性感染 继续以50％始剂量治疗，对患者最有利 P: 中断治疗，除非医师认为血液毒性恢复至0－1 级后， 继续以50％始剂量治疗，对患者最有利 非血液毒性时的剂量调整：卡培他滨 卡培他滨剂量调整的建议适用于与卡培他滨有关的毒副作用而不是与顺铂或联合治疗有关的毒副作用。如：神经毒性或耳毒性并不需要减少卡培他滨剂量。如果发生2、3 或4级非血液毒性反应，必须马上中断或停止卡培他滨治疗，见表2（也可见第一节，注意事项）。卡培他滨治疗中断应被算作治疗时间的缺失，缺失的剂量不予补服。应该继续维持原定的治疗方案。如果治疗中计算的肌酐清除率小于30ml/min，应停止卡培他滨治疗。表6 总结了根据肌酐清除率进行的卡培他滨和顺铂剂量调整。 非血液毒性的剂量调整：顺铂 顺铂剂量调整的建议适用于与顺铂治疗有关的毒副作用而不是与卡培他滨或联合给药有关的毒副作用。顺铂剂量调整见顺铂说明书信息。肾毒性：治疗前肌酐清除率应大于60ml/min，同时应在每一疗程前根据Cockroft-Gault 公式计算出肌酐清除率。第1 个疗程后，如果肌酐清除率[60ml/min，水化24 小时后必须重新计算。 肾功能受损的患者，顺铂剂量的调整必须与顺铂说明书信息中的指导一致。 在应用卡培他滨和顺铂的临床研究中，顺铂剂量调整见表6。 表6. 顺铂和卡培他滨根据肌酐清除率进行的剂量调整方案 肌酐清除率 顺铂剂量 卡培他滨剂量 ≥60 ml/min 全量 全量 41-59 ml/min 顺铂剂量mg/m2 的数值与肌酐清除率 全量 ml/min 数值相同，如肌酐清除率为45 ml/min ，顺铂剂量为45 mg/m2 ≤40 ml/min 永久停用顺铂全量 全量* ≤ 30 ml/min 永久停用卡培他滨 *如果肌酐清除低于40ml/min，可以继续单用卡培他滨治疗，只要肌酐清除率] 30 ml/min。 恶心或呕吐： 对于3、4 级恶心或呕吐，尽管已充分预防，后续疗程中顺铂应减量至60mg/m2。 耳毒性：有听力减退、新出现耳鸣或新的听力图高频听力显著丧失，应终止顺铂，但继续应用卡培他滨。 神经毒性：出现2 级 NCI-CTC 神经毒性的患者应停用顺铂，但卡培他滨应继续应用。