【一般资料】
女性，72岁，农民
【主诉】
右侧下颌、口角疼痛7年余，进行性加重
【现病史】
患者7年余前无明显诱因出现右侧下颌、口角疼痛，灼痛，持续时间不定，症状疼痛，当时以“牙痛”予拔除牙齿，症状无缓解，且进行性加重，无伴头晕，无恶心呕吐，无抽搐，无面肌痉挛，口服卡马西平后部分缓解，后期用药量加大效果欠佳。在当地医院行头颅MRI颅内未见明显异常，今为治疗，门诊拟“右侧三叉神经痛”收入我科。发病以来，患者胃纳、精神、睡眠欠佳，大小便未见异常
【既往史】
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详
【查体】
T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:128/81mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，表情忧虑，自主体位，神志清楚，查体合作，入院步态正常。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球活动正常，无震颤，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛，乳头正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。部位标志线叩诊清音，呼吸规整。肺部：双肺呼吸音清晰，双肺无干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常心界图，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。 专科情况：神志清，反应迟钝，眼睑无下垂，眼球各向运动无受限，无复视，无眼球震颤，双侧瞳孔等大，直径2.5mm，对光反射迟钝；双侧额纹对称，无变浅，双侧眼裂对称，无变小，右侧鼻唇沟变浅，右侧下颌部感觉稍减退，吞咽未见异常，悬雍垂居中，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力5级，全身无不自主运动，生理反射存在，病理征未引出。
【辅助检查】
2018-11-2外院头颅MRI颅内未见明显异常
【初步诊断】
右侧原发性三叉神经痛
【诊断依据】
右侧鼻唇沟变浅，右侧下颌部感觉稍减退，疼痛突然出现，呈电击样，刀割样剧痛，有明显的疼痛点，服用卡马西平可部分缓解，头颅MRI未见明显异常病灶。
【鉴别诊断】
1.偏头痛：疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，疼痛时间较长，持续性，颅内未见明显异常，本例不支持 2.桥小脑角区病变：疼痛可与三叉神经痛类似，但不够典型，MRI可见桥小脑角区病变，本例不支持
【诊治经过】
入院后拟行伽玛刀立体定向放射外科，治疗前一天嘱患者洗头，治疗时分别于双侧额部及枕部局麻，满意后上leksell立体定向头架，四个头钉分别固定于局麻处，注意基线与双侧外耳道连线平行，头架完成后行MRI扫描，通过定位图像制定TPS治疗计划实施治疗。治疗过程中通过监视屏严密观察患者一般状况，治疗完成后卸掉头架，包扎伤口，并配合脱水等术后辅助治疗。
【诊断结果】
右侧原发性三叉神经痛
【分析总结】
三叉神经痛是比较常见的脑神经疾病，为局限在三叉神经支配区域内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛，治疗一般首选药物治疗，如卡马西平，如药物效果不佳可选择三叉神经显微血管减压术，该患者年级较大，选择行伽玛刀立体定向放射外科，该治疗方式通过局部麻醉，将leksell立体定向头架固定于头部，注意框架的Y轴与头颅基底线平行，选择三叉神经入脑桥部为照射靶区，通过一次性大剂量照射使三叉神经失去敏感性，阻断痛觉传到从而达到止痛目的。需要注意的是由于面神经跟三叉神经距离很近，治疗结束后可能会出现面部感觉异常，所以治疗前需同患者仔细沟通，治疗后常规采用对症脱水治疗，一般三天左右伤口愈合就可以出院。一般总体有效率在90%以上,其中一次性治愈三叉神经痛（疼痛完全缓解率）在60%左右,部分缓解率（疼痛减轻,发作频率降低）则在30%左右,
病例来源：爱爱医