妊娠期牙周疾病的防治策略

　　随着我国二胎政策的实施，早产低体重儿的发生率逐年升高，近年来已超过7%，绝对数量居全球第二位。早产是新生儿死亡的首位死因，如何降低早产的发生率，已成为全球围产期医学的研究重点。以牙龈炎为代表的牙周疾病在妊娠期有较高的患病率，被认为是不良妊娠结局如流产、早产、低体重儿的危险因素之一，其机制可能与2方面因素有关。一方面，牙周局部组织炎症导致血清中某些细胞因子如前列腺素E2、白细胞介素6、C反应蛋白的水平升高，这些升高的炎症介质与早产和低体重儿相关；特别是前列腺素E2因具有促进子宫收缩的作用，目前前列腺素类药物作为宫缩剂在临床上使用。另一方面，牙周病原菌随着一过性菌血症，通过局部微血管进入血运到达并感染生殖系统。

　　有研究报道，在死产和早产的患者的胎盘及羊水中检出了牙龈卟啉单胞菌及具核梭杆菌等牙周致病菌，这提示母亲口腔的一些牙周致病菌与不良妊娠结局可能具有密切关联。牙周疾病在妊娠期有较高的患病率可能与激素水平波动，饮食习惯改变，个人口腔卫生行为减弱等因素有关。

　　1. 妊娠对牙周组织的影响

　　目前公认菌斑生物膜仍是导致妊娠期牙周疾病的始动因子，然而妊娠期激素水平的波动，是造成牙周组织在妊娠期生理性改变的重要的全身促进因素，其造成的可能影响包括以下内容。

　　1.1 微血管的改变

　　妊娠期间黄体酮和雌激素水平改变，激素作用于牙龈的微血管壁，使牙龈微血管扩张、血管通透性增加，造成局部炎性细胞数量及渗出液成分局部显著增加，导致牙龈充血肿胀；同时微血管的扩张增加了牙龈对机械刺激的敏感性，牙龈触之易出血。此外孕酮可降低微血管的血流速率，利于炎症细胞聚集，放大局部的炎症反应。

　　1.2 牙周微生态的改变

　　牙龈是性激素的特异性靶器官之一，性激素的变化不仅影响局部免疫炎症反应，还可改变牙周微生态中菌斑生物膜的组成。Jensen等发现，孕期妇女龈下菌斑中以产黑色素类杆菌、中间普雷沃菌属为代表的厌氧菌比例在孕期明显升高。另有学者发现，不同牙周微生物在妊娠的不同时期有着明显的变化，例如，伴放线放线杆菌和微小小单胞菌的检出率从孕早期开始增加，至第4~6个月达到峰值，随后又逐渐下降；牙龈卟啉单胞菌在妊娠早期和晚期的检出率增加，而在妊娠中期和产后减少；中间普氏菌伴随着妊娠中期龈炎临床症状的加重，其龈下菌斑中细菌的平均数达到峰值，随后又逐渐下降。然而也有研究显示：妊娠期唾液中升高的雌二醇的浓度可能对其他细菌，如牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌、直肠弯曲菌，有一定的抑制作用。激素对牙周微生态的影响及其相关的分子机制具有广泛的研究前景，仍需要进一步探讨。

　　1.3 口腔pH值的改变

　　妊娠反应常导致个人口腔卫生行为减弱，影响妊娠妇女的自我菌斑控制效果，造成菌斑及食物残渣在口腔内的长期大量堆积。此外，妊娠反应会降低口腔的pH值，加之孕期就餐次数的增多、喜甜食等因素，使口腔长期处于一种酸性环境，不利于口腔健康的维护。有研究显示，在孕期，牙龈增生与唾液的pH值呈负相关。

　　2. 常见的妊娠期牙周疾病及防治原则

　　常见的妊娠期牙周疾病包括：妊娠期牙龈炎、牙周炎、妊娠期牙龈瘤、急性牙龈脓肿、智齿冠周炎等。针对妊娠期牙周疾病预防及治疗的总原则为：1）备孕前进行全面的牙周检查及必要的牙周治疗是防范孕期发生牙周疾病的关键；2）孕期罹患牙周疾病，常规在相对安全的孕中期（孕16~28周）进行必要的牙周干预；3）但妊娠其他时期并非牙周应急治疗和基础治疗的绝对禁忌。

　　2.1 妊娠期龈炎

　　据统计，全球范围内妊娠期龈炎的患病率为30%~100%，而中国则高到50%以上。妊娠期龈炎的主要临床表现为牙龈充血、肿胀、出血，偶有牙龈增生，常伴有口臭。妊娠期龈炎的治疗原则：强调口腔卫生指导及对症处理，必要时在孕中期（孕16~28周）给予牙周基础治疗。初诊时的口腔卫生指导，能够让孕妇掌握正确的菌斑控制方法，是治疗妊娠期龈炎的第一步，也是维持治疗效果最为重要的一步。由于关系到胎儿的健康发育，妇女在妊娠期的健康意识、医从性以及能动性往往较高，此时进行口腔卫生指导的效果也相对较为明显。患者的牙周状况往往能够在加强菌斑控制后的1周内发生明显改善。

　　牙周基础治疗通常在孕中期进行，治疗前应全面了解患者的全身状况，包括：既往病史、血常规和凝血功能、血糖水平及孕期反应等。可根据具体情况进行一次或分区牙周基础治疗，操作应轻柔，避免不必要的软组织损伤。可酌情给予局部抗菌类含漱液，例如：复方氯己定含漱液，但应尽量避免使用全身药物治疗。

　　2.2 妊娠期牙龈瘤

　　妊娠期牙龈瘤是妊娠期发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物，源于牙周膜及牙周结缔组织，以血管型为主，也可出现肉芽肿型牙龈瘤，其质软极易出血，表面凹凸不平，可见溃烂和齿痕。妊娠期牙龈瘤的发生主要与局部促进因素，如牙结石、食物嵌塞、牙列拥挤及内分泌激素水平的改变有关。多始发于孕12~16周，发病率为1%~3%，随着激素水平的升高，牙龈瘤往往不断增大，孕晚期达到高峰，常为化脓性肉芽肿样表现。当龈瘤体积过大时，可形成局部压迫，导致咀嚼困难，甚至可造成牙槽骨吸收、牙齿移位松动。

　　妊娠期牙龈瘤的治疗原则：强化口腔卫生指导，对症处理，孕中期行牙周基础治疗去除诱因，通常产后行牙龈瘤切除手术。但若龈瘤出血量过大，引起孕妇贫血等并发症，或龈瘤过大干扰了患者的咬合或影响患者进食，引起胎儿宫内发育受限时，可考虑在孕期行龈瘤切除术，但手术应以微创为主。

　　近年来，由于软组织激光无痛、微创、快速等诸多特点，其在妊娠期牙龈瘤切除手术中的应用越来越广泛。相比于传统术式，运用软组织激光在孕中期切除妊娠期龈瘤具有以下优点：激光的温度效益可以达到快速止血，炭化组织，创面不会产生结痂区；其消融及挥发效应（同时作用于软硬组织）只损伤3~4层细胞，相比于电刀不易造成牙槽骨暴露；操作性好，可到达根分叉等困难区域；无痛性，90%的患者在治疗时没有瘁痛感，无需使用麻醉剂，减少了孕妇的顾虑和麻醉的风险。此外，激光还具有杀菌和抗菌性，不易造成术后感染，避免了全身应用抗生素而导致的不良反应。

　　2.3 智齿冠周炎

　　智齿萌出年龄与女性的生育年龄常有重合，是智齿冠周炎在妊娠期多发的原因之一。智齿冠周炎的主要危害包括：造成张口困难，影响进食；进一步发展为间隙感染（例如咽旁间隙感染），不仅增大治疗难度，严重者甚至会导致窒息危及生命。妊娠期智齿冠周炎的治疗原则：尽早实施有效的冠周局部冲洗，用3%过氧化氢溶液和0.9%生理盐水交替冲洗且冲洗到位，避免炎症向周围扩展引发间隙感染，若炎症已经持续发展数日，则需产科医生会诊，配合全身抗感染治疗。常规局部控制炎症后，产后再行拔牙治疗。但若患牙在妊娠期频繁发生感染，可酌情于炎症消除后在孕中期给予拔牙治疗。建议妇女在备孕前将有问题的智齿拔除，免除后患。

　　3. 妊娠期妇女牙周疾病治疗的注意事项

　　3.1 关于妊娠期药物的使用

　　妊娠期用药必须要考虑的2个问题，一是对疾病有效，二是对胎儿的危害最小。对疾病有效包含2层意思：一是疾病对孕妇的影响已经到了必须用药的地步；二是所选择药物一定是最有效的药物。能够用一种药就不要联合用药，能够使用单方药物就不要使用复方药物。对胎儿危害最小也包含2层意思：一是尽可能选择对胎儿没有危害的药物或危害小的药物；二是尽量选择短时间用药和最小剂量用药。在同等药效的情况下，应选择胎盘通过率低的药物。

　　关于孕期用药的选择，目前国内大多参照的是美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）的标准。1979年美国FDA提出药物ABCDX字母风险分类，几经修订，2014年12月4日，发布了妊娠及哺乳妇女用药规则最终版（Pregnancyand Lactation Labeling Final Rule）并于2015年6月30日正式实施。其中针对某些口腔治疗中可能涉及到的药物进行了详细的解读。

　　1）甲硝唑：甲硝唑是一种优良的治疗厌氧菌感染的药物，在口腔疾病治疗中运用十分广泛。虽然在动物实验中证实甲硝唑具有致癌性，但是对于人类，长期的大量的临床研究资料并未得到该结论，所以FDA将其分为B类。但与我国的甲硝唑药物说明书（妊娠期禁用）有冲突。目前产科常规使用甲硝唑的栓剂（外用）治疗妊娠期细菌性阴道炎。口腔疾病治疗中的某些含有甲硝唑的外用制剂，如含有甲硝唑的漱口液，牙康棒（甲硝唑棒）等，笔者认为也不用过多回避。妊娠期间，口腔医生应尽量避免全身用药，可选择性应用抑菌类局部含漱液，例如：复方氯己定含漱液（洗必泰）。

　　2）阿司匹林：阿司匹林又称作乙酰水杨酸，是世界上应用最广泛的镇痛及抗炎药物，美国FDA将其小剂量使用时认定为C类，大剂量使用时认定为D类。动物实验已证实，大剂量的阿司匹林可造成胎仔的脑部发育不良。对于早期就发生先兆子痫（28周前）的孕妇小剂量应用阿司匹林（60~80 mg·d-1）来预防血栓，可使高危孕妇受益。但在围产期（产前1周），由于阿司匹林可能有导致产妇凝血功能异常，胎盘早剥，增加新生儿隐睾等的风险，建议口腔医生谨慎使用。

　　3）碘制剂：碘制剂包括碘化钾，被美国FDA分为D类药物，有关于人类的研究数据表明，妊娠期使用碘制剂有发生严重的新生儿甲状腺肿，克汀病的面容，甚至死亡的潜在危险，是妊娠期禁用药物。但是碘制剂在以下这种情况下，为了挽救生命而必须使用，且没有替代药物：2001年美国FDA发布了在辐射紧急情况下使用碘化钾的指导文件，该文件认为，在暴发核辐射的非常时期，怀孕妇女也需要服用稳定的碘化钾以对抗放射性碘元素（131I），保护自身和胎儿。但是，由于存在过多稳定碘阻断胎儿甲状腺功能的风险，应避免重复给孕妇服用。而在我国口腔治疗中最常使用的碘甘油，其主要成分为碘（10 mg·mL-1）、碘化钾、甘油、水等，也应作为碘制剂类同等对待。虽然碘甘油作为口腔局部用药，其进入机体循环系统的量有限，但其安全性尚未明确，在有替代药品的情况下，应尽量避免给处于妊娠期患者使用碘制剂。

　　4）利巴韦林：一种广谱强效的抗病毒药物，美国FDA认定为X类药物，它能长时间存储于人类红细胞中，干扰红细胞功能。在现有的所有动物实验中均出现了致畸性，在关于人类的研究中也发现，妊娠期暴露于利巴韦林的孕妇出现了胎儿的结构异常和染色体异常。2003年美国成立了利巴韦林妊娠监测机构（Ribavirin Pregnancy Registry），专门监测妊娠期暴露于利巴韦林可能出现的畸形。利巴韦林禁用与妊娠期妇女，备孕期的男女至少半年内避免使用。

　　5）局麻药物：口腔常规量的局麻药利多卡因属于B类（包括加有肾上腺素的利多卡因），对母体和胎儿来说都相对安全的。而阿替卡因属于C类，在权衡利大于弊的前提下使用。母体在疼痛时，体内产生的肾上腺素的量远多于局麻药所含有的肾上腺素的量。麻醉时，要密切关注患者面色及呼吸，避免孕妇因精神不安造成神经性休克，过度换气综合征。

　　3.2 关于妊娠期的影像学检查

　　在明确患者受益大于风险的前提下，妊娠期可以在合理防护前提下接受放射性检查。国际放射线防护委员会认为，在穿着有效防护衣（铅围裙）的情况下接受口腔影像学检查，对胎儿是安全。2008年联合国原子辐射效应科学委员会的报告显示，全球平均每人每年受到的天然本底辐射剂量为2.4 mSv，换算成每天受到的天然本底辐射剂量为0.007 mSv。而单次全口的X线照射的有效剂量为0.000 6~0.018 mSv，子宫接收的射线剂量小于0.01 mSv，在穿着防护衣有效遮蔽下，子宫接收的射线剂量几乎为0。若妊娠期患者咽反射过重，底片无法放入口腔的情况下，可以拍摄曲面断层片（0.003 8~0.03 mSv）。同时需要注意，因铅围裙过重，穿着时可能导致的腹压增大，应减少孕妇的活动度。

　　4. 加强与产科医生的合作

　　口腔医生作为专科医生对孕产妇的全身情况并不了解，口腔医生在对患者进行口腔治疗的过程中，建议与患者的产科医生建立良好沟通，告知产科医生口腔专科治疗方案，获得产科医生的意见和建议。与产科医生交流的主要内容包括以下内容。1）全身用药；请产科给予协助指导。由于胚胎畸形多发生在孕12周以前，口腔医生应避免在孕早期给予全身用药。2）了解患者有无产科方面的并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、先兆早产、先兆流产等。如对于患有未控制的高血压、糖尿病、有血栓形成倾向的妊娠期并发症的患者，应先遵循产科疾病的治疗原则。3）了解和评估患者的精神状态：妊娠期和哺乳期都是女性精神疾病的高发期，有研究报道，女性妊娠期的精神压力是早产、流产、低体重儿的危险因素。

　　口腔医师应在治疗前仔细评估患者精神状态，谨慎行事，在治疗过程中给予语言上的安慰与鼓励，如告诉患者妊娠期牙周疾病是非常常见的疾病，且治愈率高，减轻患者心理负担，有利于疾病的康复。看似复杂的就诊路径加强了学科间的合作，保障了孕妇和胎儿的安全，口腔医生和产科医生的沟通协作是完成孕期口腔治疗的前提和保障。

　　综上，尽早对妊娠期牙周疾病进行有效的干预不仅有利于孕妇的牙周健康，对缓解孕妇心理压力，减少不良妊娠结局的发生有着重要意义。开展备孕期的口腔检查并进行常规的牙周基础治疗，在孕期至少接受一次口腔检查是预防妊娠期口腔疾病特别是妊娠期牙周疾病的有效措施。