1.病例

女，55岁。1月前无明显诱因出现左侧肩胛下疼痛，为慢性钝痛，间断发作，无明显诱发和缓解因素，无胸闷胸痛，7d前出现剑突下不适及面部麻木感，伴头晕，体力尚可，饮食、睡眠正常，体质量未见明显增减。

查体：胸骨左缘第3~4肋间可及收缩期杂音，随体位改变而改变，其余体格检查未见异常。实验室检查未见异常。超声心动图所见：左室流出道内可见不规则中低回声肿物，随心动周期有明显形变及较大摆动，收缩期肿物跨越主动脉瓣口，远端达瓣上14mm，舒张期返回左室并拍击二尖瓣前叶。

彩色多普勒见五彩镶嵌血流通过主动脉瓣，主动脉瓣前向跨瓣血流速度轻度加快，约2.0m/s，左室流出道轻度梗阻（图1，2）。三维切割后，旋转至垂直于声束的平面，发现肿瘤瘤蒂的附着部位为室间隔（图3，4）。临床处置：次日，患者进行了急诊手术摘除肿物。术中探查可见，肿物位于主动脉瓣右冠瓣下距主动脉瓣约7mm处的室间隔左室面，大小约2 cm×1 cm，为透明胶冻状组织，淡黄色，局部呈红褐色，质软，有蒂连于室间隔左室面（图5），于蒂根处完整将肿瘤切除，并用电刀灼烧原肿物生长部位，生理盐水冲洗心腔，未见有瘤体脱落。术后患者恢复良好，复查超声心动图，主动脉瓣前向血流速度在正常范围。其余术后检查结果未见异常。术后病理检查结果证实为左室黏液瘤（图6）。

图1 经食道超声心动图显示收缩期肿物（箭头示）跨越主动脉瓣口，彩色多普勒示主动脉前向血流呈花色。图2 经食道超声心动图显示舒张期肿物（箭头示）退回至左室，邻近二尖瓣。图3 三维图像显示收缩期肿物附着于室间隔（箭头示瘤蒂）。

图4 三维图像显示舒张期肿物附着于室间隔（箭头示瘤蒂）。图5 术中探查可见瘤蒂（箭头示）附着于室间隔，并将其结扎。图6病理证实此肿物为黏液瘤。AO：主动脉；IVS：室间隔；LA：左房；LV：左室；M：肿块；P：瘤蒂；RV：右室。

2.讨论

黏液瘤是最常见的心脏原发肿瘤，然而，却极少见于左心室内，据文献统计，黏液瘤约95%发生于心房，左室黏液瘤发生率约为2.5%，不同于心房黏液瘤好发的位置为房间隔，心室黏液瘤可发生于心室内的任何部位，不同部位的黏液瘤可引起不同的临床症状。实时动态的超声心动图是早期检出黏液瘤的首选检查方法，另外，彩色多普勒可动态观察血流阻塞情况，频谱多普勒有利于定性判断左室流出道梗阻程度。本例患者由于肿物位置的特殊性，加之瘤蒂细小，难以确定瘤蒂确切的附着部位，二维图像仅显示肿物位于左室流出道内与二尖瓣关系密切，因此，实时三维超声心动图对于确定瘤蒂部位有十分重要的作用。准确的术前诊断有助于手术切口以及术式的选择，若肿瘤附着于二尖瓣，则很大可能会涉及二尖瓣置换术。

因此，术前全面的三维图像观察为选择合理的术式提供了可靠的参考依据。心室黏液瘤常缺乏特异的症状和体征，黏液瘤虽为良性肿瘤，但因其生长部位的特殊性以及肿瘤性质易合并出血、坏死及脱落，常并发许多并发症，而以并发症为主诉就诊，如动脉栓塞、心肌梗死、晕厥、心律失常甚至猝死。对于此类症状，临床医生不应忽略心室黏液瘤的可能。早期诊断对于左室黏液瘤患者的治疗至关重要，本例患者手术前未出现此类高危的并发症，在得出左室黏液瘤的诊断之后，及时的进行了手术切除，避免了可能发生的各种风险。