尿常规：传统经典方法应与现代创新技术并重(2)

所谓尿的干化学分析，就是通过流程和标准进行。无论国内外，它都是一种初筛方法，用以确定哪些样本需要进一步镜检。那么筛选标准是什么呢？目前为止使用的还是1995年我国在武夷山会议上确定的筛选标准，即：在仪器、试纸条符合实验要求且实验条件稳定的情况下，标本中的尿蛋白、尿白细胞、尿红细胞、亚硝酸盐4项同时出现阴性，我们就认为其有形成分大致在正常范围，可不镜检；其中任何一项阳性，就必须镜检。我们制定这个标准，在当时起到了很大的积极作用。但是通过一段时间的实践，我们发现了一系列问题，即一定数量的假阴性造成的漏检。相当多的假阳性，特别是红细胞的假阳性，加上没有进行有效的镜检，给临床造成了很大的诊断混乱——医院资源的浪费，病人负担的加重。
 
自动化检验的局限
 
对于干化学的检查，虽然我们要求很严，要求4项均为阴性才可不镜检。但是这4项指标受很多因素的干扰，比如：很多抗生素，维生素C等等，它们都能干扰尿干化学的检查。在大量的样本中，不可避免地出现生理、病理、药理因素造成干扰检验结果，造成了干化学检测的假阴性的现象，进而可能导致漏诊。
 
大家知道，干化学不是分析细胞形态，而是分析细胞内的化学物质。红细胞检测对象是二价铁，凡是检测到二价铁，仪器都会报阳性，这就是为什么红细胞假阳性率那么高；白细胞检测对象是酯酶，而酯酶只会在中性粒细胞中出现，而在单核细胞中很少，淋巴细胞根本没有酯酶，因此很多镜检检出淋巴细胞的样本，干化学都会报告阴性结果。但是干化学的意义在于对镜检的补充作用。镜检是通过形态学辨认判断，当某种情况下，红细胞或白细胞出现破裂，就很可能镜检不出，但实际上是存在的。
 
我无意否定干化学的筛选原则，直到现在“武夷山原则”依然发挥着极大的作用。那么为何今天的干化学分析为临床带来这么多的问题呢？症结在于没有按照系统去做。我们总是宣传“4项指标”，但是却忽略了医院里的检测系统和当初制定标准的系统是否可比。有的厂家为了降低其仪器所谓的“红细胞假阳性”，人为调低了仪器的敏感性，致使大量出现红细胞假阴性的现象。坦率的说，2元的试纸条和2角的试纸条，其质量是不可比的。你的检测系统是否适用于“4项指标”原则，最好做一个验证，假设之前用过进口的设备，现在改用国产设备，感觉质量可以，在使用之前一定要拿出一定的病例，即使4项均为阴性，还是要进行镜检，检验其是否有漏检。
 
近些年出现的流式细胞检测技术和显微成像检测技术，与干化学法不同，它们确实是通过分析细胞进行检验，比干化学有明显的优势。但这些仪器虽然可以识别细胞，但是前提是细胞必须处于正常状态、正常成分、正常数量。一旦存在病理细胞或其他干扰物质出现时，这些仪器依然识别不出来，仍然需要复检。在干化学法出现大量假阴性、假阳性报告的情况下，联合使用尿流式技术和显微成像技术进行筛选，可能具有一定价值。去年我们在满洲里制定了新的指南，几乎同时，CLSI（临床实验室标准化协会）推出了新版的GP16-A3（《常规分析及尿样的收集、运输和保存指南》）我们可以自豪地说，我们和国际最先进的标准是同步的。
 
设备档次提高了，人员素质提高了，但是基本技能降低了，检验质量降低了——这就是当前我们在检验医学中亟待解决的问题。我很痛心地发现，形态学检验已经到了后继无人的境地。国内需要寻找并培养一批尖子人才，能够把形态学振兴起来，遗憾的是这部分人才凤毛麟角。以形态学为代表的技能检查是最直接、最有效、最经典的确诊依据。我们现在提出医疗体制改革、提出临床路径制定，最讲究的是适宜的技术，所谓适宜技术，就要求安全有效、价格低廉、临床适用。对于三大常规，形态学是最适用的，但恰恰在近些年被忽略了。如何既要发扬现代创新技术，又要继承经典有效方法，是每个学科带头人要思考的问题。
 
（姜炯根据作者在第十三届希森美康学术研讨会上的报告整理，题目为编者所加）
 
《科学时报》 (2010-11-26 B3 检验医学)