尿常规：传统经典方法应与现代创新技术并重

□中国医师协会检验医师分会会长、解放军检验医学专业委员会主任委员 丛玉隆
 
临床路径是医改中一个非常重要的部分，而临床路径具体到科室如何实施，涉及一个流程问题。目前在常规检验中，问题最突出的便是尿液有形成分镜检标准化的流程管理。这两年，我们做了一些工作，有一些体会，在此与大家分享。
 
有形成分检验意义重大
 
大家知道，临床路径中，任何患者入院，必须做三大常规的检验，其中的血常规和尿常规更为重要。经典的尿液检查包括尿液的理学、化学和有形成分检查。三者都非常重要，其中又以尿液有形成分检查为尿常规检查的核心。可以说，目前流行的仅做“尿十项”的检查，而忽视镜检的做法，不是真正意义上的尿常规检查，而只能称之为尿的干化学分析。因此，如何加强尿有形成分检查的标准化，已经成为摆在我们面前迫切需要解决的问题。
 
尿液有形成分检查的重要意义无须赘言，在临床中最简单的血尿鉴别，对比经典的方法，如肾穿，这种有创检查对病人的伤害非常大。而通过尿液红细胞的分析，就可以有80%的病人得到确诊。尿液各种有形成分的检查，通过识别尿沉渣和主体细胞，就能帮助尿液炎症的解剖学分析。因为各种细胞，如扁平上皮细胞、移行上皮细胞、尾型上皮细胞、小圆上皮细胞，它们的分布位置是不同的。一个精确的尿液检查，可以帮助细胞的定位。一个管型的检查，对于疾病的诊断和预后都是非常重要的。最近我经常在论坛上和肾脏科的医学专家进行讨论，他们告诉我，假如尿沉渣中发现一个红细胞管型，就能够帮助他确诊肾炎。可见尿常规检验的意义有多么大。
 
随着镜检意义的加深，其技术也在不断地进步。从一般的简单检查，发展到利用各种细胞化学和组织化学的方法检查，还可以通过单克隆抗体与尿流式的结合检查，把尿中各种解剖部位的细胞进行分类，这对确诊有着非常重要的意义。尿液有形成分的检查，应用的不仅仅是光镜，还包括干涉显微镜、位相显微镜、偏光显微镜，甚至电镜，再加上各种化学分析访法，这涉及到多技术的结合应用。仅就简单的光镜下可见的不同细胞成分，红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞等各类细胞都具有不同的临床意义。在详细的尿液检查中，对细胞的定位、分析，就可以将一些需要做肾穿、做病理学活检的病例确诊。过去，在没有条件的医院医生无从着手，有条件的医院多用肾穿，患者的痛苦很大。我们使用创新的、简易的、经典的、准确的检测技术，就可以帮助临床进行诊断，因此，现在国际上特别重视尿液有形成分的检查。
 
从1991年至今，国际相关组织纷纷发布尿的临床检验标准，也包括我国。这就说明，国际检验界对尿有形成分检测的标准化是十分重视的，其临床价值也非常大。
 
困扰镜检的因素
 
但是为什么在我国尿沉渣镜检的问题一直未得到有效解决？我想根源在于病人数量多、集中、标本量大，临床要求及时发送报告。这和我们现有的人员设备配置是不成比例的。举个例子：1987年，我刚调入301医院的时候，我们的门诊化验室有9个人，做尿常规的是3个人。到了今天我们的门诊量达到1.5万人，增加了5倍。因为缩编减员，我们门诊化验室只有7个人。7个人要完成1.5万人尿液检查的工作量，怎么能做到挨个镜检呢？由于供需的矛盾，加上有些学科带头人管理意识的淡薄，对尿有形成分的检查意义缺乏重视，甚至对于干化学分析的局限性认识不清，因此造成了近二十年对尿有形成分检查的严重忽视。我在相关报纸接连发文，提出了“检验仪器档次提高了，检验水平却在下降”、“忽视形态学检验的现象日趋严重”、“自动化仪器不能取代显微镜”、“采取措施纠正重设备轻技术的倾向”等一系列严肃的问题。形态学检查是我们的基本功，又是临床中最主要的诊断指标，而这些在目前是短板，给临床诊断带来了困难，甚至是误诊。
 
如果按照国际规范，应该为每个病人进行镜检。但在实际操作中很难完成。不要说我们这样大的工作量，即使一天三五千的工作量，及时为门诊出报告也是困难的。怎么解决这个问题呢？国内外专家通过讨论，设想通过自动化仪器解决供需的矛盾。尿液自动化分析的筛选方法主要有三个：干化学法、流式法和显微成像法。