我国对幽门螺杆菌(Hp)治疗的共识经历了三次修订,1999年海南会议提出了《我国对幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见-海南共识》;2003年安徽桐城会议提出《第二次全国幽门螺杆菌(Hp)感染处理共识意见-桐城共识》;2007年庐山会议提出《第三届全国幽门螺杆菌(Hp)感染处理共识意见(简称庐山共识)》。
一、幽门螺杆菌(Hp)感染及根除的诊断依据
1.幽门螺杆菌(Hp)感染的诊断标准依据:
①在细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便幽门螺杆菌(Hp)抗原检测中,任一项阳性者;
②在幽门螺杆菌(Hp)形态学(涂片、组织学染色或免疫学染色)、免疫学(血清及分泌物抗体检测、粪便幽门螺杆菌(Hp)抗原检测)、基因检测中任两项阳性者。
以上检测若基层无条件开展,可推荐患者至上级医院进行。
2.根除幽门螺杆菌(Hp)感染的判断:
①13C或14C尿素呼气试验阴性者;
②单克隆抗体检测粪便幽门螺杆菌(Hp)抗原阴性者;
③基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。
推荐首选非侵入技术,在根除治疗结束至少4周后进行。
二、幽门螺杆菌(Hp)根除治疗的适应症
庐山共识中,幽门螺杆菌(Hp)根除适应症有所扩展。须注意,胃食管反流病(GERD)不再是幽门螺杆菌(Hp)根除的适应症。
1.必须治疗
①消化性溃疡病;
②低度恶性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤;
③早期胃癌术后;
④慢性胃炎伴萎缩、糜烂。
2.支持治疗
①慢性胃炎伴消化不良症状;
②计划长期使用或正使用非类固醇类抗炎药(NSAID);
③有胃癌家族史;
④不明原因缺铁性贫血(IDA);
⑤特发性血小板减少性紫癜(ITP);
⑥其他幽门螺杆菌(Hp)相关疾病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病);
⑦个人强烈要求治疗者(需要除外报警症状,且年龄在45岁以下,否则需进行内镜检查)。
三、幽门螺杆菌(Hp)感染治疗方案
抗幽门螺杆菌(Hp)初治和复治方案见表。质子泵抑制剂(PPI)三联(PPI+两种抗生素)7天疗法和雷尼替丁枸椽酸铋(RBC)三联疗法(RBC+两种抗生素)作为首选一线治疗方案被推荐,抗生素包括阿莫西林(A)、克拉霉素(C)、甲硝唑(M)、四环素(T)及呋喃唑酮(F)等。甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C(A);克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A(M)。
四、幽门螺杆菌(Hp)治疗失败原因分析
耐药是治疗失败的最主要原因。甲硝唑是一线根除方案中主要的抗生素,其耐药率最高,增加剂量(0.4tid)有利于降低其耐药率。随着克拉霉素的广泛应用,其耐药率也有上升趋势。在庐山共识中,呋喃唑酮(F)、四环素(T)和喹诺酮类[如左氧氟沙星(L)和莫西沙星]因耐药率低、疗效相对较高,推荐作为初次治疗方案的选择。
目前,幽门螺杆菌(Hp)根除适应症掌握不严,抗幽门螺杆菌(Hp)治疗滥用较为突出。各级医院对幽门螺杆菌(Hp)根除方案的选择差异较大,许多基层医生采用的根除方案不规范,不能正确联合用药,单一使用抗生素的现象还很普遍,造成幽门螺杆菌(Hp)耐药的增加并导致治疗失败。
此外,疗程的长短和基因型的差异也会影响治疗效果。
五、幽门螺杆菌(Hp)感染治疗建议
基层临床工作者应做到如下几点:
1.严格掌握幽门螺杆菌(Hp)根除适应症,选用正规、有效的治疗方案,避免选用耐药率高的抗生素,尤其避免用单一抗生素;
2.在临床上,对一线治疗失败者,应改用补救疗法或替代方案。最好的补救治疗是成功的首次治疗,因此,首治选用有效的方案至关重要。补救治疗尽量避免使用咪唑类药物,可改用新的药物如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等。
3.由于甲硝唑及克拉霉素两种抗生素容易产生继发性耐药和交叉耐药,如果患者既往曾经用过甲硝唑或克拉霉素,再次治疗时应尽量避免使用。
4.有条件者可在治疗前先作药敏试验,根据试验结果选择有效抗生素。
5.因反复治疗后会使幽门螺杆菌(Hp)球形变而对抗生素越来越不敏感,对于连续治疗失败者,共识建议间隔3~6个月之后再行幽门螺杆菌(Hp)根除治疗。
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