一、有组织的开展项目式血液管理
有组织的开展项目式血液管理的特点是目标性明确选择合适的项目负责入，协调员、医师、护士等共同参与，由于目的性明确，容易获得院方的支持，利于项目的成功完成。血液管理的项目是一项多模式、多学科的团队工作方法，达成相互的理解与合作非常重要，由具备良好沟通能力的协调员从项目一开始，制定一套程序、议程、统计、方法等，协调好院方、医师、护士、患儿家属及相关部门之间的关系，与参与项目研究的人员签定承诺合同，协调员还要负责参与者的初期培训和继续教育，收集和分发近期的文献和国内外会议信息等，实现相关人员思维观念的转变，以保证项目按照一定的秩序有效执行直到完成。
二、重视术前贫血的纠正
术前贫血会挫伤机体免疫力，增加围术期输血风险、术后并发症发生率和病死率。所以，贫血应及早发现，给与正确的诊断和治疗。而国内现状如何呢?一项小儿外科常见重大疾病术前贫血调查结果令人担忧，发生率高达50%以上，没有进一步贫血分型，除输血之外几乎缺乏其他干预措施，直接手术十分普遍。因此，建议择期手术患儿首次就诊时常规进行贫血检查，有条件的医院可以进一步鉴别贫血的类型，补充铁剂、叶酸、维生素，必要时补充促红细胞生成素(Erythropoietin，EPO)等。通常1～2个月的治疗即可获得明显的改善，这种术前的调整花费低廉，口服为主，做好家属工作，还是很容易做到的。
三、开展围术期合理用血的临床实践与研究
1．输入红细胞的指征与研究:指南规定下列情况可以输入红细胞，如血红蛋白(Hb)<7 g／L，尤其急性失血时；术前有症状的难治性贫血；对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效；存在明显心功能不全，Hb不到100g／L等等。但现实中仍存在“保险性输血”，如出于对术后康复的担心，认为血液有“营养”，对患儿有益；不认真计算体外循环预充用血等。在这些领域仍然缺乏我国人群的证据，如：严格输血与随意输血对小儿心脏术后临床结果影响；稀释度与脑灌注代谢的影响；输血与术后相关性肺损伤、肾损伤的研究；输血与不输血的临床结果比较；输血与术后感染的研究等等。这都需要做大量的工作。异体输血增加术后并发症已经被大量文献证实。四川大学华西医院在体外循环中开展去白红细胞预充能提高婴幼儿先心病术后氧合指数、并降低呼吸机辅助时间。这些研究结果对临床实践有很重要的指导意义。
2．输入血浆的指征与研究:指南规定血浆应用于缺乏成分凝血物质时的出血(每单位血浆可使成人增加约2～3%的凝血因子)，如，PT或APTT>正常1．5倍或INR>2．0，创面弥漫性渗血；逆转缺乏VII的华法令。不建议在无凝血病时预防性使用血浆；不能用血浆扩容，除非严重出血大量输血时作为成分补充。但现在血浆的滥用仍非常普遍，尤其在小儿心脏外科围术期，体外循环预充、麻醉、监护多少都会用到。担忧术后胶体渗透压低，引发毛细血管渗漏，担忧伤口渗血都是使用血浆的“重要理由”，也有不监测患儿凝血功能就输血浆等。事实上，血浆的成分复杂，大量白细胞的存在，危害性不亚于输入异体红细胞，输血浆与相关性肺损伤关系更密切。浙江大学附属儿童医院的研究报告同样提示围术期输血浆与术后肺损伤存在明显相关。较多文献报道输血浆与血浆替代物对心脏术后出血、输血量无明显影响，尽管有报道用血浆比白蛋白预充可减少术后渗血。建议有条件的医院开展小儿围术期血栓弹力图的监测，认真分析出血和凝血异常的原因，缺什么补什么，能用凝血酶原复合物，纤维蛋白原等成分的，尽量不用血浆。建议在下列方面开展研究，如，小儿体外预充选择白蛋白还是血浆，对术后胶体渗透压的影响；血浆替代物用量对术后凝血功能影响。节约血浆可行性仍需要多中心的研究进一步来论证。
四、开展多项节约用血技术及临床研究
1．改良超滤 超滤技术早已广泛用于体外循环心脏手术，滤去体内多余的水分，浓缩红细胞，提高术毕红细胞压积，还能回输浓缩后残余机血给患儿，是节约用血简便有效手段，适用于任何体外循环手术，应积极鼓励。也有在体外手术结束后将残余机血直接回输，但弊端是直接回输可导致术后游离血红蛋白、D二聚体增高。近年来小儿体外循环迷你型装备发展迅速，大大减少了预充量，减少了血制品使用。
2．离心式自体血回收 指在术中／术后回收患儿丢失的血液并回输给患儿自身的技术。在某些情况下，无须额外处理直接回输，此法为直接血液回收法；间接回收是指将回收的血液过滤、洗涤后再回输。血细胞回收机在成人外科和妇产科领域中应用优越性十分明显，它能提供新鲜自体血液制品，降低或避免异体输血的风险等。但在国内小儿外科领域却很少应用，有的认为没有适合小儿的回收机器；也有认为只回收红细胞，洗去了血浆成分，不利于凝血；一次性耗材花费大等。应该在这领域展开研究，充分了解血细胞回收机在儿外科应用的价值。浙江大学附属儿童医院从2010年引进血细胞回收机以来，每年节约库血高达10万余毫升，异体输血量下降50%以上，同时开展了多项相关研究，回输洗涤后自体血并不干扰小儿先心术后患儿的凝血功能，不增加术后胸引量，还明显降低术后肾损伤的发生率，取得了明显临床效果。建议有条件的医院配备自体血回收机。最新的指南进一步扩大了离心式自体血回收应用范围，如，对于恶性肿瘤需要体外循环的患儿，自体血回收与异体输血比较，后者导致2倍以上肿瘤复发概率，没有证据表明肿瘤转移与离心获得的红细胞有关，大量文献报告循环中肿瘤没有恶化预后的重要价值，颠覆了1986年美国医学联合协会的观点。
3．急性等容性血液稀释(acutenormovolemichemodilution，ANH) 麻醉医师在患儿围术期血液管理中起着重要作用。保持合适的体位、控制性降压、保持体温、通气方式的选择、药物、液体输注的时机、麻醉方案的选择都与血液管理有关。ANH也是一种自体血回输的方式，美国国立卫生院关于围术期红细胞输注的共识会议和美国麻醉医师学会都支持这项工作。ANH最经典的适应证是心脏体外循环手术。除此之外。ANH 可适应于整形外科、脑外科、骨科、妇产科、泌尿外科及血管外科等。所有年龄阶段的患者，从新生儿到成年人和老人，都可采用ANH，但重要脏器衰竭状态及贫血时需要谨慎。ANH与综合血液管理方案相结合能非常有效的减少异体输血，如与改良超滤和或自体血回收机联合使用。在非低温或非体外循环手术，稀释后最低血细胞比容不宜低于0．25，采集速度不宜过快，通常1单位血液大约10min，按1：1胶晶比例等容补充，补充替代溶液时要注意总量和速度，避免产生高血容量对心肺功能的损伤。整个手术过程加强监测，避免缺氧，尽量在手术彻底止血后回输给患儿。ANH适应范围广，不受年龄、体质量和手术类型的限制，简便易行，效果显著，是很好的保护患儿血液方法，但现状是ANH几乎没有在心脏手术外的其他儿外科领域里应用，建议在小儿外科非心脏领域中开展相关研究。
五、保护患儿的血液，减少医源性失血
在临床工作中，医源性失血现象十分普遍，反复多次的验血对外科危重疾病、大手术、长时间的ICU患儿，将是灾难性的损伤。一项新生儿ICU的研究表明，实验室要求的检测中，20%的抽血是不必要的。浙江大学儿童医院对这个问题进行了200例ICU外科患儿术后医源性失血量初步调查，按每次血气2m1，血常规0.5ml，肝肾功能2ml,不包括废弃血量,重复采血等，仅按这三项化验计算，ICU住院时间小于3d平均累计失血量为17.29 ml／人,3～7d为34.31ml／人，大于7d为87.56ml／人。事实上，失血量远远大于调查结果。血液是生命之源，是流动的脏器，虽然它的再生性较强，我们仍应该高度重视对患儿血液的保护，如合理安排患儿的各项血液检查；减少和消除废弃血量；“无血监测取代静脉抽血；避免“压疮性”贫血；预防应激性失血，加强培训减少诊断和治疗干预所导致失血，包括新手放置动静脉导管、气管切开和血管造影等。
六、新生儿、早产儿围术期用血特点
因胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，出生时Hb量约150~220g／L，早产儿和足月儿基本相等，在新生儿期Hb<145g／L为贫血，输血指征为足月儿<100g／L，早产<115g／L。如果出现贫血，需排除血型不符溶血症，尤其在出生后1周内。新生儿的大手术多为危及生命急症，术前没有足够时间使用药物来纠正贫血，往往需要输血。新生儿血液中各种凝血因子，包括维生素K依赖Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ ，X、纤维蛋白原含量不足，导致PT、APTT等凝血时间延长，围术期出血风险相对较高，需适当补充维生素K、血浆或纤维蛋白原来纠正。
总之，输血可补充血容量，改善循环，增加血液携氧能力，提高血浆蛋白质，适量输血可增进免疫和凝血功能，但输血存在一定的风险，甚至可能对患者造成严重的危害，由于窗口期的存在，要完全杜绝经血传播疾病的风险是不可能的。所以，输血应是不得以而采用的治疗手段。纠正术前贫血，科学使用异体血及血制品，开展简便可行的各种节约用血措施，减少医源性失血等都是我们在临床实践中需要重视的问题，如能将以临床、研究、管理一体化的科学模式用于小儿围术期血液管理实践中并有始终如一的长效机制，那我们的未来一定十分美好。总体思路应以患儿为中心，借鉴权威指南，从临床实践提出新问题，通过深入系列基础研究来提出解决方案，在循证医学的基础上实现基础与临床实践的双向转化和观念的更新，再通过有效可行的管理模式将研究成果逐步落实，并通过监督来巩固成果。