心电图图例分析：阵发性室性心动过速

实例解析：
一、图例资料：

患者男性，85岁，因"反复胸闷、心悸3年，加重伴畏寒、气急2天入院。患者3年前始出现胸闷、心悸不适，每遇劳累或情绪激动后始反复发作，初始时经休息后症状能够缓解，近2年来发作次数逐渐增多，发作症状逐渐加重，同时伴有气急，多次住本院治疗及***人民医院，经治疗后好转出院。2天前患者因受凉后始畏寒，体温未测，同时伴有咳嗽，为阵性剧咳，以夜间为甚，无咳痰，同时伴有气急，以咳剧时及活动后尤甚，在外未经治疗，今日***诊治。查体：T36.2℃P168次/分R22次/分BP112/80mmHg神志清晰，精神萎，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结不肿大，口唇微绀、咽部无充血。气管居中，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，语颤对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心律168次/分，心律欠齐，无杂音。腹平软，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC5.38x10^9/LRBC4.09x10^12/LHB127g/LN65.4﹪L23.4﹪.全胸片：右下肺炎症提示右侧少量胸腔积液。

心电图诊断：

窦性搏动

短阵室性心动过速

二、知识点：

图中可见一系列连续出现的宽QRS波群心动过速（蓝色标注部分），频率159～204bpm。V1导联起始R波，aVR导联起始R波，II导联R波峰达峰时间≥50ms，V1-V6导联无RS波，Jas评分达4分，支持室性心动过速。

室性心动过速心电图表现：

1、一系列连续的室性过早搏动(连续3次或3次以上)，频率多在100～250bpm，节律可略有不齐；

2、QRS波群畸形、增宽、时间≥0.12S，T波方向与QRS主波方向相反；

3、P波与QRS波群之间无固定关系，形成房室分离；

4、偶可发生心室夺获或室性融合波。

室性心动过速按持续时间分类

1.非持续性室速：每次发作在30秒终止者。

2.持续性室速：每次发作持续≥30秒；或虽然未达30秒，但伴有明显血流动力学障碍，需立即电复律者。

3、无休止性室速：室速不间断发作，其间可有窦性心律，但大部分时间为室性心动过速；

附：郭继鸿提出Jas评分宽QRS这7项标准如下：

(1)V1导联起始R波：V1导联QRS起始部分必须是单向R波、R≥S的RS或Rsr’大R波。

(2)V1或V2导联起始r＞40ms：这条标准仅适用于QRS主波方向向下的心电图分析，V1导联rS起始r波较宽的心电图。

(3)V1导联S波切迹：切迹常位于S波的下降支的中部也可在最低点附近或S波刚开始处。

(4)aVR导联起始R波：aVR导联QRS起始必须是一个大R波，包括单向R波（无论是否有切迹）、R≥S的RS波以及Rsr’。这项标准与第一项标准类似但应用导联不同。

(5)II导联R波峰达峰时间≥50ms：指从II导联QRS波开始到出现极性变化的时间

(6)V1-V6导联无RS波：只有V1-V6导联出现QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形而无RS、rS和Rs时满足这项标准。

(7)房室分离：由于其特异性高，这项标准为2分

这种室速评分方法满分为8分，可明确诊断大多数患者的室速，相比于其它心电图方法有更高的诊断准确性，评分超过3分可以确诊室速，评分超过1分可考虑室性心动过速，评分为0考虑室上性心动过速。最后这种评分系统鉴别预激性心动过速与室速显著优于Brugada法和aVR法。

三、临床意义：

室性心动过速的发生主要由折返机制和自律性增高的自发或触发机制，以折返机制最为常见；临床上多见于器质性心脏病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、粉丝性心脏病、先天性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱等，属于临床心电图危急值范围；室性心动过速易引起明显的血流动力学改变，并有可能进一步引起心室扑动与心室颤动，应尽快在短时间内控制。室性心动过速发作时不同的类型其治疗方法不尽相同。对于早搏型、双向型和并行心律型室性心动过速，药物治疗首选利多卡因，室性心动过速终止后以l～4mg／min静脉滴注，维持24～72小时。若利多卡因无效，可改用心律平70mg加入5％葡萄糖溶液20ml内静脉注射；上述药物无效或出现严重的血流动力学障碍，应立即同步直流电击复律，常用的电能为100～150J。但由洋地黄中毒所致的室性心动过速不宜电复律，可用苯妥英钠静脉注射及用氯化钾1～2g加入5％葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注。对于扭转型室性心动过速，目前认为首选25％硫酸镁溶液1～2g静脉注射，奏效后继续以1mg／min静脉滴注，维持12～48小时。上述抗心律失常药物使用4～6周后，若无室性心动过速发作，室性早搏也不多，则可停药。临床上也可根据情况，选择射频消融或植入ICD治疗。

参考文献
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