急性白血病的FAB分型及各型的实验室诊断标准(4)

4）急性早幼粒细胞白血病（M3）

①血象 血红蛋白、红细胞及血小板计数减少，大多数病例白细胞轻度增高，少数患者白细胞总数减少，此时患者的血象表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。

②骨髓象 多数病例增生明显或极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30%（非红系细胞），此类细胞胞体大小不一，外形多不规则，胞核相对较小，但大小不一，常偏位，可为圆形或类圆形，常有凹陷、折叠或分叶，染色质细致，核仁1～3个，胞浆丰富，含有很多大小不等且密集的嗜天青颗粒，有的细胞为椭圆形，核在一端，另一端为异常颗粒，有的细胞胞浆可分为内外二层，内浆含大量颗粒，外浆透明蓝色而无颗粒，常形成伪足状或瘤状突起，部分病例早幼粒细胞胞浆中有Auer小体，有的病例一个细胞可有数至数十根，呈柴捆样排列，称为“柴捆细胞”。根据胞浆中颗粒的大小又将M3型分为两种亚型：Ⅰ.M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；Ⅱ.M3b（细颗粒型）：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急单白血病混淆。                

③细胞化学染色 POX染色呈阳性或强阳性反应。非特异性酯酶染色呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，此为急单白血病鉴别的依据之一。

④免疫学标志 典型的免疫表型呈CD₁₃、CD₃₃阳性、CD₃₄及HLA-DR阴性。故以髓系标志为主而HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。CD₃₄阳性的APL恶性细胞颗粒小和少，且易出现白细胞计数增高，预后较差。

⑤染色体及分子生物学检验 约70%～90%的APL具有特异性的染色体易位t（15；17），是APL特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α（RARα）基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病（PML）基因发生融合，形成PML-RARα融合基因。 

5）急性粒-单核细胞白血病（M4）

①血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少，白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞有时可达30%～40%，且有较活跃的吞噬现象，而粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度减少。

②骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。本病是一组异质性很强的疾病，至少包括两种类型：Ⅰ.异质性白血病细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征；Ⅱ.同质性白血病细胞增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。此型部分细胞可见到Auer小体，浆细胞常增多。

原粒单和幼粒单核细胞的特征为核染色质细网状，核圆，易见凹陷、扭曲、折叠及分叶，核仁较明显，胞质丰富，呈浅蓝色或蓝灰色，有的可见大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，部分可见特异性中性颗粒，成熟粒单细胞在形态上类似正常成熟单核细胞，但胞质内可见中性颗粒。

③细胞化学染色 

Ⅰ.POX、SB染色：原单及幼单细胞呈阳性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

Ⅱ.非特异性酯酶染色：应用α-醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。

Ⅲ.酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。

④免疫学检验 白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD₁₃、CD₁₄、CD₁₅、CD₃₃、HLA-DR。

⑤遗传学及分子生物学检验 常累及11号染色体长臂的异常，包括缺失和易位，后者尤以t（9；11）（p21；q23）为多见。M₄E₀常有非随机16号染色体异常，主要表现为inv(16)、del(16)和t(16;16)三种类型，伴inv(16)的M4E₀患者CR率较高。

6）急性单核细胞白血病（M5）

①血象 血红蛋白和红细胞数中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类可出现原单和幼单核细胞增多，血小板明显减少。

②骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，原单加幼单细胞≥30%。M5a以原始单核细胞为主，≥80%；M5b骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）＞30%，原始单核细胞＜80%。

白血病细胞形态学特点有：Ⅰ.原单及幼单细胞体积较大，形态变化多端；Ⅱ.胞核较小，常偏一侧，呈马蹄形、S形、笔架形、肾形或不规则形，核染色质疏松，排列似蜂窝状，着色较淡；Ⅲ.胞浆量相对较多，常出现内外双层胞质，有明显伪足突出，边缘清晰，颗粒的粗细和数量不一，外层胞质呈淡蓝色，透明，无或很少颗粒，内层胞质呈灰蓝色并略带紫色，不透明，似有毛玻璃样感。胞质内常有空泡和被吞噬的细胞，胞浆内可出现Auer小体，较细长。

③细胞化学染色 Ⅰ.POX和SBB染色：原单核细胞呈阴性和弱阳性反应而幼单细胞多数为阳性反应；Ⅱ.PAS染色：原单细胞约占半数呈阴性反应，半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应；Ⅲ.酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价值较大。

④免疫学标志 白血病细胞表面抗原表达CD₁₁、CD₁₃、CD₁₄、CD₁₅、CD₃₃、CD₃₄、HLA-DR。

⑤遗传学检验 部分患者有染色体异常t/del（11）（q23），以t（9；11）易位致MLL-AF9融合基因及t（11；19）易位致MLL-ENL融合基因多见。